ࡱ> MOL)`Abjbj.H{{%8 <,tt>@@@@@@$hCd9d>>h ߠ6 40p(ddXD DD  ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/18/24 O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy pBynw do ukBadu chBodzenia, spryskiwaczy oraz pBynu AdBlue do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  znak: PKM/ZRS/N/18/24- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami .* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe,  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli ur:>@^       $ $ & ǹ㪤{piibp{pThehNCJ\aJtH htxhN h^JhNhehNCJaJhNCJaJhNOJQJ\hNOJQJaJ hN6CJ hN6CJ hNCJhNhN5CJ\aJhV3hN5CJ\aJhV3hN5CJaJh@  yyy $$Ifa$gd'1oikd$$IfF    ##    t0    #44 Fayt'1o $Ifgd'1o$a$gdNBAA     zzooo $dha$gdNgdN ` gdN gdNgdNikd$$IfF    ##    t0    #44 Fayt'1o & 6^F^,--....26233X7~778889 :<<T<V<z<shJ>hN6CJaJUhN6CJaJhGZhN6CJaJhGZhN56CJ\aJhJ>hN6CJ\aJhNhN5CJ aJ h hN5CJ aJ hNCJhNCJaJhehNCJaJhNCJaJsHtHhehNCJaJsHtH-XB.z2$36^:T<gdN)$$d%d&d'dNOPQa$gdN$a$gdNzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; 7) na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 T<V<z<???8A:AA@ABAFAHALANARATAXAZA\A^A`AbAdAfAgdN $d8a$gdN$a$gdNz<>6>???@@8A:A@ABADAHAJANAPATAVAZA\A^A`AbAdAfAhAtAvAxAzA~AAAAAAAAûǷǷǷǷǷhNhNCJaJhN0JCJaJmHnHuhNhN0JCJaJ!jhNhN0JCJUaJh'1ojh'1oUh-hN hN5h.3hN6CJaJhGZhN56CJaJhN6CJaJhGZhN6CJaJ&fAAAAAAAAA$a$gdN,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt'1o$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 Fyt'1oD`D NNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy@ `@ N Stopka,stand  p#NoN Nstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o< Numowa$a$CJOJQJaJ8@"8 NNagBwek  p#0)@10 N Numer strony(H X EdefgU` U c NOP   !"#$%&)000 0 0000 0 0000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00 X EdefgU` U c NOP)@0@0@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00@00@00@0@0@0@0@0@0@0 00  "$'& z<A" T<fAA!#A'! [_/3 \ _ ]a   &)@VWwOPEGgnab56UV`aC ] / ; U ^ "op]~   &)    &)   &)N'1o -)@4a (PP PP,UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1c'c'$ ($ (!42qHX ?N2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@vĠ@vĠ$՜.+,0 hp|  PKM( ' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry FߠPData %1Table-WordDocument.HSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q