Załącznik nr 5 do SWZ 

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………
(Nazwa i adres wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY W ZAKRESIE ART. 108 UST. 1 PKT 5 PZP 
O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ 

W  związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na
„Dostawa samochodu asenizacyjnego do wywozu nieczystości” 
Numer postępowania - 36/D/RPO/2021/RWiK 
Ja niżej podpisany
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie przynależy do grupy kapitałowej 
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 275) z innym wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu*

 oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 275) wraz z wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu  tj. (podać nazwę i adres)*:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….** 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
                                                                     Podpis osób uprawnionych 
                                                                    do reprezentacji wykonawcy/ów 

* należy skreślić odpowiedni kwadrat, 
** wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca przedkłada dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty lub oferty częściowej niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

Dokument musi być złożony pod rygorem nieważności	
w formie elektronicznej tj. podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym,