ࡱ> hjg[`bjbj:piiii 8dk44 S!,!A4C4C4C4C4C4C47r:`C4]! !!C444###!|A4#!A4## 0|a10ܘ"0-44040:":$a1:a1#!!!C4C4"H!!!4!!!!:!!!!!!!!!c a:ZAACZNIK NR 9 Zamawiajcy: Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13 Wykonawca (poda nazw i adres): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie Wykonawcy O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa), Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa nadB|kowych poziomych paneli zasilajcych pojedynczych 2 szt., podwjnych 8 szt. oraz potrjnych 2 szt.  sprawa AE/ZP-27-27/24  prowadzonego przez Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenia dotyczce Wykonawcy: O[wiadczam, |e Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do Wykonawcy przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023r. poz.1497). Informacja dotyczca polegania na zdolno[ci podmiotu udostpniajcego zasoby w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. O[wiadczenie dotyczce Podwykonawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego Podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. O[wiadczenie dotyczce dostawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA "2  ( * T X ɽ{kZLZ8Z&h`*h 56CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJhk{ghk{g56OJQJ^J hk{g56CJOJQJ^JaJ&hdh 56CJOJQJ^JaJ&h`*h 56CJOJQJ^JaJh 5OJQJh\Yh 5OJQJh\Yh OJQJhdLh 56CJ aJ h CJh\Yh CJ htaJh\Yh aJ" X  8 t @ 8: $a$gd& $da$gd $dha$gd5s $da$gd5s $da$gd~ d]gd~ gd Fd^F`gd~ dgd~ )gd)$a$gd    6 8 : < n r t . @ v x 68ͼvveWIWIWIWWW>h 5OJQJ^JhhHjO5OJQJ^Jhh 5OJQJ^J!h&h&5;>*OJQJ^Jh&h&5>*OJQJ^J h&hCJ OJQJ^JaJ &h h5>*CJOJQJ^JaJ h5>*CJOJQJ^JaJ h 5>*CJOJQJ^JaJ&h h 5>*CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ8:nƭsaP<(&hEh 56CJOJQJ^JaJ&hEht5CJOJQJ\^JaJ hEh14CJOJQJ^JaJ#hEh146CJOJQJ^JaJhEh146CJaJ)hEh1456CJOJQJ\^JaJ1hEh1456CJOJQJ\^JaJnHtH1h^`Nh1456CJOJQJ\^JaJnHtH)hO"h1456CJOJQJ\^JaJ hO"h CJOJQJ^JaJ&h5sh&5>*CJOJQJ^JaJ *,.LNP^`﷥r[G@@@9@9 hEhf hEh&&hEh&5CJOJQJ\^JaJ-jhEhH0J-CJOJQJU^JaJ hEhHCJOJQJ^JaJ hEh&CJOJQJ^JaJ hEh8TCJOJQJ^JaJ#hEhDi5CJOJQJ^JaJ#hEh&5CJOJQJ^JaJ#hEh 6CJOJQJ^JaJ&hEh 56CJOJQJ^JaJ hEh CJOJQJ^JaJ.nz||n"!!{naWW dgd9 $dxa$gd9 $dxa$gd..$d^a$gd9F *$ & FVd-DM ^`Va$gd9F.$ & Fd^`a$gdL*$ & Fdx^`a$gd&$ & Fx-DM ^`a$gd& `fhjlnvxz|xxz̰~lXG444G$h.h6B* OJQJ^Jphp!h.hB* OJQJ^Jphp&h<h9F5CJOJQJ\^JaJ#h(h9F5CJOJQJ^JaJh9F5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ&hEhH5CJOJQJ\^JaJ6jhEhH0J-B*CJOJQJU^JaJph"""/hEhH6B*CJOJQJ]^JaJph""")hEhHB*CJOJQJ^JaJph""" hEhT&)z|8:jnNP  p !! !"!!!!ƹƙƹ}l^M hKh CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h9h9CJOJQJ^JaJh9hOJQJ]^Jh9CJOJQJ^JaJh9h96OJQJ^J#hh6CJOJQJ^JaJh9hOJQJ^Jh9h6OJQJ^JhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh.hOJQJ^J!!!P"R"%'l(n(p())s *$ & FVd-DM ^`Va$gdDi*$d^a$gdX dgdX $dxa$gdX*$hd^ha$gd& *$ & FVd-DM ^`Va$gdX*$hd^ha$gdL !L"N"P"R"^"J#$%%%%%%f&h&'''''J'l(̾viXXXXJQRRƵtYY>Ytt5hEhHB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH5hEh>LB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH hEhHCJOJQJ^JaJ h>LhHCJOJQJ^JaJ h)hHCJOJQJ^JaJhHCJOJQJ^JaJ hg?NhHCJOJQJ^JaJ-jhg?NhH0J-CJOJQJU^JaJh hh 6OJQJhh OJQJh OJQJGHMNP>QRLUlW[________``` $da$gdH+$a$gdH+ & FgdH & Fd-DM gd>Ld-DM gd>LdgdRRRPSfTjTTJULUlWrWX[[\\\]]&],]@]0__ªttYtY>t5hVhT&)B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hVhfB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hVhHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)hHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hd)hH6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hHB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hHCJOJQJ^JaJ-jhd)hH0J-CJOJQJU^JaJ_____________````h hUjhUU hehHCJOJQJ^JaJ``dgd80p1h:pU. A!"#$S% /x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>/> endnote referenceH*V/!V +0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@/1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. Stopka ZnakH/aH annotation referenceCJaJJ/qJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 15J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JPP List Paragraph!^]`m$J"J endnote text"dCJaJL2L footnote text#dCJaJFBF NagBwek$d p#B RB Stopka%d p#HbH annotation text&dCJaJFarF annotation subject'5\VV Balloon Text(dOJQJCJ^JaJjOj Body Text 2)$d*$a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHX@X  Akapit z list**$^m$B* KH^Jph ~@~ &0Tekst przypisu dolnego+d*$(CJKHOJPJQJ^JaJmHsHtHh/h &Tekst przypisu dolnego Znak1KHOJPJQJ^JtH P&`P &0OdwoBanie przypisu dolnegoH*X^@X H0Normalny (Web).*$CJKHOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5  p  8`z!l($CPHR_`2356!)G``147@ @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102557314   =  gs y~(+ su'*W=b  ^uu'(/367cc  N N 8 B 88pq'4 /,L#v:7:UTRZ~[7pNj^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.0^`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`5CJOJQJ^JaJo(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./,Uv:77pRZ~[^>6zi.T%S,hB kKX bXI ~ H9S=fUk}]Z7= $8%k%T&)8*1-.D/01A2i`2143289;9$:%:Z<>z+@A7uAElDF^K L>L_LdLHjOhwS\Ys Z[ [Z\Uo]U`|cd>e2xfk{gDiAkl!l/l:L. cn|Z^ 9F*h V]D$2[r )8|Tk^g9AXV >ayh;VK'O"mlsSt<5?d]~2M^@tUu {aa &L8Tf^[_3-$(j2dKNoZ1 um7MA*`-@5s@X     @Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiE MangalCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A hÇQH? &; 0x  3q P ! xxR Remigiusz StpieD zamowienia$      Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz Stpie Normal.dotm zamowienia72Microsoft Office Word@:@v:4r@s7 @NY ՜.+,D՜.+,, hp|  &   TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F yk1Table9:WordDocument:pSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q