Znak sprawy: 1/2023						                                    Załącznik Nr 10 do SWZ

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:
…………………………………………….........................................................
.......................………….....................................................................
.....................................................................…….............................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez: 
…………………………………………….........................................................
.....................................................................…….............................
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie 
składane na podstawie na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach                      w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego                   (Dz. U. 2023 r., poz. 129),

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 
      „Dostawa średniego samochodu ratowniczo – gaśniczego dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Bolesławiu”   
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego  (Dz. U. 2023 r., poz. 129).

Miejscowość ……………………………….. data ………………………..

Uwaga: Powyższe oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania – zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oraz pod rygorem odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy w dokumentach w celu uzyskania zamówienia publicznego – art. 297 §1 Kodeksu Karnego.

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.