OFERTA

Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:

	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:

Miejscowość:

	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):

	
e-mail:

	Telefon:	
Adres internetowy (URL):

Adres do korespondencji (jeżeli dotyczy):

	

Uwaga: w przypadku składania oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać powyższe dane dla wszystkich podmiotów kolejno, kopiując powyższą tabelę odpowiednią ilość razy lub dzieląc prawą cześć tabeli na odpowiednią ilość kolumn (dotyczy wykonawców występujących jako konsorcjum, spółka cywilna lub w innej formie).

   Składając ofertę w postępowaniu zapytania ofertowego pn.: „Sukcesywny zakup tlenu medycznego” oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym 
w zapytaniu ofertowym.

CENA: oferty dla przedmiotu zamówienia – dostawy usługi, roboty budowlanej*: 
1.	Oferuję/-my* realizację przedmiotu zamówienia z warunkami 
i postanowieniami zawartymi w zapytaniu ofertowym za cenę:

Przedmiot zamówienia 	Wartość netto w PLN ( wartości szacunkowej na 12 msc)	Wartość brutto w PLN	
tlen medyczny	
………….………….PLN	
………………….…PLN	

Słownie wartość netto:……………………………………………………………………………

Słownie wartość brutto:…………………………………………………………………………...

2.	Wyceny dokonano zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym, który załączam/-my* do oferty – załącznik nr 2  do zapytania ofertowego.
3.	ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ: do realizacji przedmiotu zamówienia w terminie zgodnym ze złożoną ofertą.
4.	W przypadku utraty przez Zamawiającego butli z tlenem medycznym, zobowiązuje się on zapłacić odpowiednio:
a)	za butlę 2l …………………………………
b)	za butlę 10l…………………………………
5.	Oświadczam/-my*, że zdobyłem/-liśmy* konieczne informacje do przygotowania oferty, zapoznałem/-liśmy* się z treścią zapytania ofertowego i nie wnoszę/-simy* do niej zastrzeżeń.
6.	Oświadczam/-my*, że oferowane produkty spełniają wymogi Zamawiającego.
7.	Oświadczam/-my*, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
8.	Oświadczam/-my*, że projekt umowy został przeze mnie/przez nas* zaakceptowany 
i zobowiązuję/-my* się w przypadku wybrania mojej/naszej* oferty do jej zawarcia 
na warunkach w niej opisanych w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
9.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z dnia 15 kwietnia 2022 r. poz. 835)
10.	 Posiadam/-my* niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponuję/-my* osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
11.	 Znajduję/-my* się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej odpowiednie wykonanie zamówienia.
12.	W stosunku do firmy nie otwarto likwidacji lub nie ogłoszono upadłości (chyba, że po ogłoszeniu upadłości Wykonawca zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego).
13.	Składając ofertę pozostaję nią związany przez okres 14 dni licząc od upływu terminu składania ofert.                                                                                                             
14.	Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam/-my*, że załączone do oferty dokumenty i złożone powyżej oświadczenie opisuje stan faktyczny i prawny aktualny 
na dzień otwarcia ofert (art. 297 k.k.)
15.	 Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawie zawarcia umowy jest: Pan/Pani*:………….. …………………………..……., tel:............................, e-mail:…………………………………
16.	Osobą upoważnioną do zawarcia umowy jest: 
Pan/Pani*:…………………………………………………………………………………………..
17.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
* W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Uwaga: poniższy punkt wypełniają tylko Wykonawcy wspólnie ubiegający się 
o udzielenie zamówienia
1.	Oświadczamy, jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia, że ustanowiliśmy niżej wymienionego pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie zamówienia* albo reprezentowania w postępowaniu 
i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zapytania ofertowego*:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 (imię i nazwisko lub nazwa – firma, adres, telefon, faks, e-mail – jeśli inne niż w nagłówku;

Deklaracja dotycząca podwykonawstwa 
2.		•	 Oświadczam/-my*, że zamówienie będę realizował samodzielnie i nie zamierzam realizować go przy udziale podwykonawcy/podwykonawców*.	
	•	  Oświadczam/-my*, że zamówienie zamierzam zrealizować z udziałem podwykonawcy/podwykonawców (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie zamówienia podwykonawcy)*:	

Lp.	PODWYKONAWCA (dane identyfikujące: imię i nazwisko lub nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON itp.	Zakres dostawy, w którym Wykonawca ma zamiar powierzenia realizacji zadania podwykonawcy	

1.		Lokalizacja:
Zakres prac:
Rozmiar:	
*przekreślić niepotrzebne oświadczenie. W przypadku braku przekreślenia lub zapisy będą nieczytelne i nie zostanie wypełnione zestawienie tabelaryczne, Zamawiający uzna, 
że zamówienie zostanie zrealizowane przez Wykonawcę samodzielnie bez udziału powierzenia wykonania zamówienia podwykonawcy.

3.	 Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*** / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania****:

Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.				
2.				
UWAGA:
*** - przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności (tj. Dz. U. z 2020 poz. 1913).
**** - Wykonawca załączy niniejsze oświadczeni tylko wtedy, gdy zastrzeże w ofercie, 
iż któreś z informacji zawartych w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstw oraz wykaże, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 PZP.
15.  Załącznikami do niniejszej oferty są:
1 ) …………………………………………. – str. …..
2 ) …………………………………………. – str. …..
3 ) …………………………………………. – str. …..
4 ) …………………………………………. – str. …..
5 ) …………………………………………. – str. …..

……………………………….
Miejscowość i data

……………………………………..																															………..………………………………….
Pieczęć firmowa Wykonawcy                                  Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                                                 umocowanej/-ych* prawnie