ࡱ> KMJ]l&bjbj\\8,6i6i ;;;;;OOO8,O@  V@X@X@X@X@X@X@$BOEj|@-;|@;;@ j;;V@ V@ R5X8P]O\4 7B@@0@>7EE<88E;z9 |@|@6@Ec :Znak sprawy: ZP.271.18.2024.KK ZaBcznik nr 4 do SWZ Podmiot udostpniajcy zasoby: ..................................................... ..................................................... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowanym przez: ..................................................... ..................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY DOTYCZCE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU W ZAKRESIE, W JAKIM WYKONAWCA POWOAUJE SI NA ZASOBY (skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego przez Gmin My[librz pn.:  Budowa drogi na dziaBce 364/14 obr. 0001 My[librz oraz przebudowa istniejcego odcinka drogi na dziaBce nr 364/14 w zakresie budowy o[wietlenia drogowego jako podmiot udostpniajcy zasoby Wykonawcy & & & & & & & & & & & . przystpujcemu do postpowania. O[wiadczam/my*, |e nie podlegam/my* wykluczeniu z postpowania, na podstawie przesBanek okre[lonych w Rozdziale XVI Specyfikacji Warunkw Zamwienia. (,468<@B\^ln   вpeWH<0hwCJOJQJaJh`gCJOJQJaJhb hwCJOJQJaJh`gh`g5OJQJ\hR 5OJQJ\"hb hw5CJOJQJ\aJhR 5CJOJQJ\aJ"hb hpH5CJOJQJ\aJh65CJOJQJ\aJhVu5CJOJQJ\aJh_5CJOJQJ\aJh5CJOJQJ\aJh#O5CJOJQJ\aJ"h6h65CJOJQJ\aJ@Bn  H p  $e`ea$gd#O $da$gd`g $da$gdr.x dgdLSC dgd`g dgdr.x $da$gdr.x dgd6 l   H   " p r ӶӗwjZZjJhb ht05CJOJQJaJhb hkj5CJOJQJaJhR 5CJOJQJaJhb hF5CJOJQJaJhb h?5CJOJQJaJh$6h= ?5CJOJQJaJhC-6CJOJQJ]aJh`g6CJOJQJ]aJh`gh`g5OJQJ\"h`gh`g6CJOJQJ]aJh`gCJOJQJaJhb h`gCJOJQJaJ   6 H L z|ϿᅤssasOs:::(h'xh#O56CJOJQJ\]aJ"hCJOJPJQJaJnHtH"hbYCJOJPJQJaJnHtH"h`gCJOJPJQJaJnHtHhb hS5CJOJQJaJhb hv5CJOJQJaJhR 5CJOJQJaJh`g5CJOJQJaJhb hO5CJOJQJaJhb h?5CJOJQJaJhb htR5CJOJQJaJhb h5CJOJQJaJ*Bnpbh j 4"6"8"F"㿱pV<2h_<h 5>*B*OJPJQJ\nHphtH2h_<h5>*B*OJPJQJ\nHphtH(h6CJOJPJQJ]aJnHtHU"hCJOJPJQJaJnHtH.h`g56CJOJPJQJ\]aJnHtHh#Oh5CJ\aJ"h5D,CJOJPJQJaJnHtH"hCJOJPJQJaJnHtH"h'%MCJOJPJQJaJnHtHh#O5CJ\aJbh j 4"6"8"F"%%%J& $da$gdH=$d7$8$H$a$gd $da$gd dgd dgd$hd^ha$gd $da$gd$ & F da$gd $da$gd`gO[wiadczam/my, |e speBniam/my* warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia w zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (wskaza odpowiedni zakres jaki wykonawca przystpujcemu do postpowania powoBuje si na zasoby podmiotu udostpniajcego zasoby) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. UWAGA! Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej opatrzony podpisem zaufanym/osobistym / kwalifikowanym podpisem elektronicznym (zgodnie z Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporzdzania i przekazywania informacji oraz wymagaD technicznych dla dokumentw elektronicznych oraz [rodkw komunikacji elektronicznej w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursie) *niepotrzebne skre[li **je|eli nie dotyczy prosz przekre[li     F""v#%%%H&J&L&N&P&R&T&V&X&Z&\&^&`&b&d&f&h&j&l&ҽhohEi h V'h V'CJOJQJ^JaJh_$yjh_$yU(hhH=CJOJPJQJaJnHtH(h_<h CJOJPJQJaJnHtH)h_<h B*OJPJQJnHphtH/h_<h 5B*OJPJQJ\nHphtHJ&N&P&T&V&Z&\&`&b&d&f&h&j&l& $da$gdH=$a$ dgd#8 61h:p_$yBP. A!"#S$% &x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N I?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJS "wTekst podstawowy wcity 3!d^\a$ CJOJPJQJaJmHsHtHp/!p !wTekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@B2@ $ZS30Tekst podstawowy#xBAB #ZS30Tekst podstawowy ZnakD/QD c Font Style21CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  B,  F"l& J&l& L# @0(  B S  ? _Hlk656629377   mp8D        MDE  !MDE         =>M78DEG             x Er;AR DiW !tN("W*2Mz|yA1c:Bf?fSS  Slv.d,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`5.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`5\o(hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA ER"W*2W !v.dv.d 50Qf$00 Ԑ:HfT0(n& ?/x :JM>r>;O[%p``gv]"(ka7996 2 b % G  j  C a s b[7MX](^)R$LJ81;a;|p;ZHpP ]<n >UWqEi:Lm:L =$ R g!"e7"F"\I" }#$$0$,s$<&%5%N%BQ%a/&J&e&p&' V'{(ct*1+B,5D,HI,VG-d.t010B06z091b1x13ZS34#4/5$666?6a7#8)8.9L!;Z);i;5<d;<4N<W<X<===*'=H=Xt=>%>L?= ?LCLSC8hFpGaGOHKCL>~L=M'%M N8N#O#O0OXP1PtRR !R!VR wR=S SST[T} UVAV0aWpXHZsZQ.\]2]j^x^(_{`coa%/b?]b cRQcdc@d Pd`ff|g }gyh-iRi jkjRjf&kn)nyo2=oooipqi3qFqrFrV#sgst2et1$u3uVuV\vSwxr.xS2x@x_$y6yoy:qyL{s~%~i/~6V'/O `-D@P lcmH.[jmkt28H)uie&lA+I\6[9}9l jgm L1sIF Xe@G]hwgyCGnw=t`f'2vs<;M9F2^q&F^?7ZOoRVo3ibYRT+_4qcE" |6sQ{q;9)Q=`C^ ao~?. %A D8%pHy?FV}fE3V\ (_d!mhh}HdI?tJ/M ,I8}mC-8nBYD,Sc.N}+?D?_j>ds+rREY]wB,U4^c+jz4Mytv2cU5E%wCttS8McH:eFcj B+eygwZw`d  @EEE(   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1g$ħ4kG&'IIS0 ?q@P  $P?2!xxTWq Remigiusz StpieDKarolina Kowzan<         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalKarolina Kowzan38Microsoft Office Word@r@n@^к@I ՜.+,0 hp  RDLP w Szczecinie  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F@TN1TableEWordDocument8,SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q