DF.26.1.3.2022                                                                                    Załącznik nr 2.5 do SWZ
  				
OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY
(składane tylko w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach innego podmiotu) 
dotyczące braku podstaw wykluczenia z postepowania oraz spełnienia warunków udziału w postepowaniu

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: Świadczenie usługi doradztwa specjalistycznego w zakresie tworzenia centrów usług społecznych (CUS) oraz procesu deinstytucjonalizacji (DI) dla podmiotów z gmin i powiatów województwa podlaskiego 
CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA: DORADCA 2

Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15 – 110  Białystok

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu udostepniającego zasoby) 
Na podstawie ……………….………………………………………………………………………….. (należy wskazać dokument z którego wynika umocowanie do reprezentacji podmiotu)

1.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …. ustawy (podając mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy podjąłem następujące środku naprawcze (należy wskazać):……………………………………………………………………………………………..
3.	Oświadczam, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym w zobowiązaniu do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Oświadczam,  że wszystkie informacje podane  w powyższych  oświadczeniach  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE PODMIOT UDOSTĘPNIAJACY ZASOBY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM