Załącznik nr 1.7 do SWZ

DF.26.1.3.2022  	                  							                                                                

WYKAZ OSÓB NA POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WARUNKU UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
(wykaz składany na wezwanie)
na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: Świadczenie usługi doradztwa specjalistycznego w zakresie tworzenia centrów usług społecznych (CUS) oraz procesu deinstytucjonalizacji (DI) dla podmiotów z gmin i powiatów województwa podlaskiego 
CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA: DORADCA 1
Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15 – 110  Białystok
Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia) 

Oświadczam, że następująca osoba będzie skierowana do realizacji Części I zamówienia w charakterze doradcy:
Lp.	Imię i nazwisko
doradcy	Warunek 	opis	Dokładny opis wykształcenia i doświadczenia ze wskazaniem okresów	Informacja o podstawie do dysponowania osobą	
1.	……………
……………	1. WYKSZTAŁCENIE
	a)	wykształcenie wyższe magisterskie** na co najmniej jednym z wymienionych kierunków: socjologia, psychologia, pedagogika lub praca socjalna  

albo w przypadku nieposiadania przez doradcę wykształcenia na kierunku/kierunkach wskazanych powyżej wymagane jest: 

b)	wykształcenie wyższe magisterskie oraz ukończenie szkolenia/szkoleń** z zakresu psychologii, treningu lub warsztatu psychologicznego w łącznym wymiarze co najmniej 100 godzin dydaktycznych	a)	...……………………………
(należy wpisać kierunek ukończonych studiów wyższych)

albo

b)	…………………………………
(należy wpisać kierunek ukończonych studiów wyższych) 
oraz 
................................................... godz.
(liczbę godzin dydaktycznych ukończonego szkolenia/kursu z zakresu psychologii, treningu lub warsztatu psychologicznego)
	Podstawa dysponowania osobą:**
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą),
- osobiście (osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej)
- inne (podać jakie):
………………………

	
		2. DOŚWIADCZENIE	a)	min. 5 lat stażu pracy, w tym 2 lata doświadczenia** (licząc wstecz, od dnia w którym upływa termin składania ofert) w zakresie usług doradczych, eksperckich, konsultacyjnych czy koordynacyjnych, których odbiorcami był co najmniej jeden z wymienionych podmiotów: instytucje pomocy i integracji społecznej* lub jednostki samorządu terytorialnego 

lub 	a) od………do……………
(dzień – miesiąc – rok)
należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia pracy  jako doradca/ekspert/konsultant/koordynator

…………………………....... 
rodzaj wykonywanych zadań,

………………………………….. 
nazwę Zleceniodawcy

b) od………do……………
(dzień – miesiąc – rok)
należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia pracy  jako doradca/ekspert/konsultant/koordynator

…………………………....... 
rodzaj wykonywanych zadań,

………………………………….. 
nazwę Zleceniodawcy

itd………………………………

Uwaga: W przypadku braku ciągłości wykonywanej usługi, suma okresów realizacji usług powinna potwierdzać okres wymagany w pkt 2 ppkt 2) lit a Rozdziału VIII SWZ		
			b)	doświadczenie w przeprowadzaniu 300 godzin zegarowych usług doradczych/szkoleń/ coachingu** dla co najmniej jednego z wymienionych podmiotów: instytucji pomocy i integracji społecznej*, jednostek samorządu terytorialnego lub jednostek ochrony zdrowia, w okresie ostatnich 5 lat, licząc wstecz od dnia w którym upływa termin składania ofert
	
a)	……....………………godz. 
(należy podać liczbę godzin usługi)
od………do……………
(dzień – miesiąc – rok)
należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia pracy  jako doradca/ekspert/konsultant/koordynator

…………………………....... 
rodzaj wykonywanych zadań,

………………………………….. 
nazwę Zleceniodawcy

b)	....…………....… godz.
(należy podać liczbę godzin usługi)
od………do……………
(dzień – miesiąc – rok)
 (należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia pracy  jako doradca/ekspert/konsultant/koordynator

…………………………....... 
rodzaj wykonywanych zadań,

………………………………….. 
nazwę Zleceniodawcy)

itd………………………………

Uwaga: W przypadku braku ciągłości wykonywanej usługi, suma godzin realizacji usług powinna potwierdzać okres wymagany w pkt 2 ppkt 2) lit b Rozdziału VIII SWZ		

*Przez instytucje pomocy i integracji społecznej rozumie się: jednostki organizacyjne pomocy społecznej określone w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.2017.1769  z późn. zm.), jednostki organizacyjne wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej określone  w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U.2017.697 z późn. zm.) oraz jednostki zatrudnienia socjalnego, organizacje pozarządowe, działające w sferze pomocy i integracji społecznej, zakłady aktywności zawodowej, podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.  o pożytku publicznym i wolontariacie (Dz.U.2018.450), warsztaty terapii zajęciowej i inne podmioty prowadzące działalność w sferze pomocy i integracji społecznej, których głównym celem nie jest prowadzenie działalności gospodarczej. 
**Właściwe zaznaczyć 

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE WYKONAWCA/WYKONAWCY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM