Znak Sprawy: ZP/220/76/19
Załącznik Nr 4 do formularza oferty

/pieczęć wykonawcy/           

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
1. Dzierżawę kompaktowych generatorów do cięcia i koagulacji tkanek miękkich wraz z przetwornikami pizoelektrycznymi oraz dostawa końcówek do tych generatorów
2. Dzierżawę staplera elektrochirurgicznego z dostawą materiałów zużywalnych
3. Dzierżawę generatora energii bipolarnej z dostawą materiałów zużywalnych
4. Dzierżawę platformy elektrochirurgicznej z systemem zamykania naczyń do 7mm włącznie

                
OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY

	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/