ࡱ> OQN)+bjbjB44h4h-Gd m w 84L.bOO(www.......$&13N9.E9.ww4~.gggLww.g.ggr*T*wp3D*k*-.0.y*z*4*4**4* g9.9..*4 c 3: WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: O[wiadczam, |e wykonali[my dostawy podane w poni|szej tabeli, ktre speBniaj warunek okre[lony w rozdziale V SWZ: LP.PRZEDMIOT WYKONANYCH DOSTAWWARTOZ BRUTTO W PLNNAZWA ODBIORCY ORAZ MIEJSCE WYKONYWANIADATA WYKONANIA od & do & (DD-MM-RRRR)1 2 3Do wykazu nale|y zaBczy dowody (po[wiadczenia) potwierdzajce, |e powy|sze dostawy zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. miejscowo[, data podpis i piecztka osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy  Zgodnie z rozporzdzeniem Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych, jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy 0246XZ^`r z , J ^ x ɹqqqq_IIIIIIIIII+hu hu 5CJOJQJ^JaJnH tH #hh  CJOJQJ\^JaJ&hhz]5CJOJQJ\^JaJ#hhz]CJOJQJ\^JaJ#hhz]5CJOJQJ^JaJhhz]5OJQJ\^JhhuJ5OJQJ\^J#hhuJ5CJOJQJ^JaJ#hh 95CJOJQJ^JaJ#hhz]5CJOJQJ^JaJ246Z^`r z $$Ifa$gdu $e`ea$gdu $ he^e`a$gdz]$ $ d7$8$H$a$gdz]$d7$8$H$a$gdz] he^e`gdz]$d-DM a$gdz] , J ^ x z 9kd$$IfTlr Yo $.Td t0$644 laytcT $$Ifa$gdu x z ~ j D }}hhS(hu hu CJOJQJ^JaJnH tH (hu hu CJOJQJ^JaJnH tH "hu CJOJQJ^JaJnH tH 7jhu hu 5CJH*OJQJU^JaJnH tH /hu hu 5CJOJPJQJ^JaJnH tH (hu hu CJOJQJ^JaJnH tH (hu hu CJOJQJ^JaJnH tH $hu hu CJOJQJaJnH tH  z ~ $Ifgdu $d$Ifa$gdu  E4++ $Ifgdu $d$Ifa$gdu kd$$IfTl5r Yo $.Td t0$644 laytcT <kdv$$IfTl5r Yo $.Td t0$644 laytcT $Ifgdu  $Ifgdu $d$Ifa$gdu  E7$$$d*$7$8$H$a$gdu $7$8$H$a$gdu kd1$$IfTl5r Yo $.Td t0$644 laytcT j D XZ&+(+*+.+0+4+6+:+<+@+B+D+F++$ p#$da$gdz]$a$gdu $e`ea$gdu gdu $d-DM a$gdu $d*$7$8$H$a$gdu D VXZ\^rt&2d&N&ŷxbbbTRUh!h;5OJQJ^J+h;h;0J 5B*OJQJ\^Jphh;h;5OJQJ\^J"h;h;0J 5OJQJ\^JhQ0J 5OJQJ\^Jh!h!5OJQJ^Jh!hu 5OJQJ^J(jh!hu 0J5OJQJU^J hh%CJOJQJ^JaJ(hu hu CJOJQJ^JaJnH tH w postpowaniu o udzielenie zamwienia (Dz.U. z 2020 poz. 2415), dowodami s: referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy lub usBugi zostaBy wykonane, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych s wykonywane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu.     Znak sprawy: PN-2/2022 ZaBcznik Nr 5 do SIWZ Strona PAGE1 z NUMPAGES1 N&Z&^&`&d&p&r&t&v&|&~&&&&&&D'''(2(4(((((*"*4*$+&+(+*+,+.+0+2+4+6+8+:+<+>+@+B+D+F+H+ѿѡx hu hz]CJOJQJ^JaJhhNjh=4JUh=4Jhu hu hu 5OJQJ^Jh;h;5OJQJ\^J"h;h;0J!5OJQJ\^Jh!hu 5OJQJ^JhQ0J 5OJQJ\^J"h;hQ0J 5OJQJ\^J/H+f+h+p+r+++++++++++++++++++++++++++°~~h~~~h~WSOh=4Jh6 h@h &CJOJQJ^JaJ+h@h0CJOJQJ^JaJmHnHu)jh@hz]CJOJQJU^JaJ h@hz]CJOJQJ^JaJhhNhd#hu h &6CJOJQJ^JaJ hu hz]CJOJQJ^JaJhVCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ hu h+CJOJQJ^JaJ++++++++++++ $e`ea$gdu  $ p#a$gdz] ggd$K ++ hh%CJOJQJ^JaJ@P1h/R :pz]. A!n"n#n$n% Dp$$If!vh#v5#v #v#v #v:V l t0$6,5.5T55d5ytcT$$If!vh#v5#v #v#v #v:V l5 t0$6,5.5T55d5ytcT$$If!vh#v5#v #v#v #v:V l5 t0$6,5.5T55d5ytcT$$If!vh#v5#v #v#v #v:V l5 t0$6,5.5T55d5ytcT#x006866666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p(8HX`~8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6_HmHnHsHtHH`H uJNormalnyCJPJ_HaJmHsHtHjj cjU NagBwek 2$<@&,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtH\!\ cjU NagBwek 3$ & F@&6CJOJQJ\]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy Z@Z uJ0NagBwek p#dCJOJPJQJaJtH R/R uJ0 NagBwek Znak CJOJQJ_HaJmHsHtH 4 @4 uJ0Stopka  p#8U !8 @ HiperBcze >*B*phR/1R cjUNagBwek 3 Znak5CJOJQJmHsHtHZ/AZ cjUNagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJ:/Q:  &0 Stopka Znak CJPJaJP@bP }ZCTekst przypisu dolnegoCJaJR/qR }ZCTekst przypisu dolnego ZnakPJP&`P }ZCOdwoBanie przypisu dolnegoH*N' N E8OdwoBanie do komentarzaCJaJDD E8Tekst komentarzaCJaJF/F E8Tekst komentarza ZnakPJBjB E8Temat komentarza5\L/L E8Temat komentarza Znak 5PJ\FF E8 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P E8Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJDoD ; Font Style52CJOJQJ^JaJ*O* ; highlightH "HNpPoprawka"CJPJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] FII4 =?_acfx D N&H+++  z ++ FKMQZ\f!@ @ 0(  B S  ?H0(  -tvwyz|}=V,-::tvwyz|}++,-9 -Z\\bbrtC `MhW&c{^k*<5}&hh^h`^Jo(.P^`P^Jo(..^`^Jo(...x^`x^Jo(....  ^`^Jo( .....  X@ ^ `X^Jo( ......  ^ `^Jo(....... 8x^`8^Jo(........ `H^``^Jo(.........^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHhW<5}C c{^bv(vlI$A\6VhGv  D u z _  ,hwxr/GViEAu" "="#JW&t&I'U'5*,/+O}1[H2'34 5!6*7&8$58A:c:;Et;?<U< @.t@!C}ZCBoC:FIFoFOH=4JuJzxN%O:|PQ*.Q {QmHSRTCUcjUVn"VYVW`Y"Z\\7\z]q]e^ ,_k`c@aKaRpac/cd3df8f :j1zlnx#nXoXp{u>}usvcz5|!tC r:d[u/ N9 &0@t+; $KE8;z 0/:6eo;v}T10 %< ._U+Q($ psP+-H# 9e#i@(z+&#Ng|c%%+"q4 `$cI3QD|q ;e!w!I6 U,-/@@  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"ʢcˢbtt!nr0,,3q@P?uJ2! xx; AKWMagdalena Wolny    Oh+'0l   ( 4 @LT\dAKWNormalMagdalena Wolny4Microsoft Office Word@F#@Ao@=*@D*t ՜.+,0 hp|  ,  Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry F3D*RData 1Table#F4WordDocumentB4SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q