Załącznik nr 1

Zamawiający - 3 Regionalna Baza Logistyczna, 30-901 Kraków, ul. Montelupich 3	

WNIOSEK  
zgłoszenie do udziału we Wstępnych Konsultacjach Rynkowych 
Nazwa wykonawcy: ……………………………………………………………………………
pełna nazwa wykonawcy
Adres: ………………………………………………………….…………………………….....
…………………………………………………….………………..………….………………...
dokładny adres wykonawcy / województwo/ kraj siedziby wykonawcy
Adres: ………………………………………………………….…………………………….…
…………………………..………………………..…….………………..………….…………...
(adres zamieszkania wykonawcy/kraj zamieszkania )*
*dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą na podstawie wpisu do CEiDG

Działalność gospodarcza prowadzona jest na podstawie wpisu do …………………………….
prowadzonego przez ……………………………….…………………………………………...
pod numerem ewidencyjnym ……………………………………..…….………..……………..
REGON: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
NIP: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
E-mail:…………….…………………………………...……………………………………  	
Numer kierunkowy: …………………………..…Tel. ………….……………….................	

W odpowiedzi na ogłoszenie o zamiarze przeprowadzenia Wstępnych konsultacji rynkowych na podstawie art. 84 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r.; poz. 2019 z późn. zm.), poprzedzających ogłoszenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem będzie dostawa lekkiego podnośnika figur bojowych typu PPL-2A/P (wersja WSB-04) lub równowaznego oraz podnośnika lekkich figur bojowych typu PPL-2A/P lub równowaznego zgodnie z wymogami określonymi w ww. ogłoszeniu składam/y zgłoszenie do udziału we Wstępnych Konsultacjach rynkowych i oświadczamy/y, że:

•	Zapoznałem się / Zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o Wstępnych Konsultacjach Rynkowych i uznaję/uznajemy informacje w nich zawarte za wystarczające do przystąpienia do Konsultacji.
•	Po otrzymaniu zaproszenia do udziału w Konsultacjach zobowiązuję/zobowiązujemy 
się w nim aktywnie uczestniczyć, zgodnie z wymaganiami i warunkami opisanymi 
w ogłoszeniu o Konsultacjach.
•	Przed przystąpieniem do Konsultacji zobowiązuję/zobowiązujemy się do dostarczenia do Zamawiającego: 
•	dokumentu/ów potwierdzającego/ych upoważnienie dla uczestnika Wstępnych Konsultacji Rynkowych, który będzie brał udział w Konsultacjach do występowania w jego imieniu.
•	Udzielam/udzielamy zgody na wykorzystanie przez Zamawiającego przekazanych 
w Konsultacjach informacji w przygotowaniu opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji warunków zamówienia, innych dokumentów wynikających z procedury udzielania zamówienia publicznego, dokumentacji aplikacyjnej dla projektu, oraz określeniu warunków umowy.
•	Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z treścią zaproszenia, oraz z załączonymi 
do niej dokumentami w tym treścią projektowanych postanowień umowy oraz nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.
•	Akceptuję/my  przedstawione przez Zamawiającego warunki udziału w postępowaniu oraz potwierdzamy zdobycie koniecznych informacji potrzebnych do właściwego wykonania zamówienia - umowy. 
Załączniki:
•	………………………………....
•	................................................
•	................................................

.............................................................................
(miejsce, data)
(podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych/upoważnionych 
do reprezentowania uczestnika Konsultacji)