ࡱ> 7:456]dbjbj\\s6i6inD ),(, ,,,$---PQ-.-ibq0:00:00C273L3(FhHhHhHhHhHhHh$Imohlh5,3C2C233lh,,00Hiu:u:u:3,0,0Fhu:3Fhu:u:RRpV0`RH4@@U,2hi0ilUgp4gp<VVgp,Y33u:33333lhlh7333i3333gp333333333c [+:ZAACZNIK NR 1 DO SWZ FORMULARZ OFERTY NrreferencyjnynadanysprawieprzezZamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami  1. Dane dotyczce Zamawiajcego: Gmina Mszczonw siedziba: Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw 2. Dane dotyczce Wykonawcy: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & . Siedziba:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr telefonu: .. adres e-mail: .... nr NIP: .. nr REGON: ... Wojewdztwo: ... Czy Wykonawca jest: &mikroprzedsibiorc &maBym przedsibiorc &[rednim przedsibiorc & osob fizyczn prowadzc dziaBalno[ gospodarcz & osob fizyczn nieprowadzc dziaBalno[ci gospodarczej & podmiotem nieposiadajcym osobowo[ci prawnej, ktremu przepisy ustawy przyznaj zdolno[ prawn & osob prawn & du|ym przedsibiorc 3. Zobowizania Wykonawcy : 3.1 Oferuj wykonanie zamwienia zgodnie z opisem przedmiotu zamwienia okre[lonym w Specyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) wraz z zaBcznikami, za nastpujc cen: .............................................................. zB brutto w tym stawka podatku VAT = & & ..& %, 4. O[wiadczenia O[wiadczamy, |e: akceptujemy warunki pBatno[ci wskazane w SWZ oraz we wzorze umowy. akceptujemy termin realizacji zamwienia wskazany w SWZ. w cenie naszej oferty zostaBy uwzgldnione wszystkie koszty wykonania zamwienia; zapoznali[my si ze Specyfikacj Warunkw Zamwienia i akceptujemy warunki w niej zawarte; uzyskali[my wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania i zBo|enia niniejszej oferty. jeste[my zwizani niniejsz ofert do dnia upBywu terminu skBadnia ofert do dnia okre[lonego w SWZ; zapoznali[my si z projektowanymi postanowieniami Umowy (Wzr Umowy) i zobowizujemy si, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejsz ofert, na warunkach w nich okre[lonych. o[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. 9) o[wiadczam, |e (wBa[ciwe zaznaczy): & wybr oferty nie bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego; & wybr oferty bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego w odniesieniu do nastpujcych towarw i usBug (w zale|no[ci od przedmiotu zamwienia): Lp. Nazwa (rodzaj) towaru lub usBugi Warto[ bez kwoty podatku 1 2 3 Warto[ towaru / usBug powodujca obowizek podatkowy u Zamawiajcego & & & & & & & & & & & & . zB netto, stawka podatku, zgodnie z wiedz Wykonawcy & ..& % Uwaga. W przypadku braku zaznaczenia (niewskazania) |adnej z w/w tre[ci o[wiadczenia i niewypeBnienie powy|szych pl  Zamawiajcy uzna, |e wybr przedmiotowej oferty nie bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego. 5. Zobowizania w przypadku przyznania zamwienia: 1) zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego; 2) osob upowa|nion do kontaktw z Zamawiajcym w sprawach dotyczcych realizacji umowy jest ............................................................................................................................................................................... e-mail:& & & & .& & & & & & & ..& & ....& .tel.: .....................................................& & & 6.Podwykonawcy: Podwykonawcom & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y poda dane proponowanych podwykonawcw tj. firmy podwykonawcw) zamierzam powierzy poni|sze cz[ci zamwienia: 1)...................................................................................co stanowi ......% przedmiotu zamwienia 2)................................................................................... co stanowi ......% przedmiotu zamwienia 7. Zasoby innych podmiotw: Nazwy (firmy) podmiotw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 118 ust 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w rozdz. VIII SWZ: a)Warunek udziaBu w postpowaniu: ............................................................ Nazwa, adres podmiotu: ............................................................................................................ b)Warunek udziaBu w postpowaniu: ............................................................ Nazwa, adres podmiotu: ............................................................................................................ 8. Informacje i dokumenty skBadajce si na Ofert, zawarte na stronach & & & & & & & , stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazali[my w zaBczniku nr ..& do Oferty, i jako takie nie mog by oglnie udostpnione. 9. Integraln cz[ oferty stanowi nastpujce dokumenty: 1) .......................................................................................................................................................................... 2) .......................................................................................................................................................................... 3) .......................................................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................................................... 10. Inne informacje Wykonawcy (wBa[ciwe zaznaczy/wypeBni): 1. W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania: & przedkBadam odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. & wskazuje, |e odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru mo|e pobra z bezpBatnej i oglnodostpnej bazy tj: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(poda baz np.  HYPERLINK "https://aplikacja.ceidg.gov.pl/CEIDG.STS/Login.aspx?ReturnUrl=%2fceidg.sts%2f%3fwa%3dwsignin1.0%26wtrealm%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f%26wctx%3drm%253d0%2526id%253dpassive%2526ru%253d%25252fceidg%25252f%26wct%3d2022-04-25T07%253a44%253a04Z%26wreply%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f&wa=wsignin1.0&wtrealm=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f&wctx=rm%3d0%26id%3dpassive%26ru%3d%252fceidg%252f&wct=2022-04-25T07%3a44%3a04Z&wreply=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f" Ceidg.gov.pl, eKRS.ms.gov.pl ). & przedkBadam peBnomocnictwo. 2. W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu podmiotu udostpniajcego zasoby na zasadach okre[lonych w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/18903829?unitId=art(118)&cm=DOCUMENT" art. 118 ustawy Pzp jest umocowana do jego reprezentowania (je|eli Wykonawca polega na zasobach podmiotu): & przedkBadam odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. & wskazuje, |e Odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru mo|e pobra z bezpBatnej i oglnodostpnej bazy tj: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(poda baz np.  HYPERLINK "https://aplikacja.ceidg.gov.pl/CEIDG.STS/Login.aspx?ReturnUrl=%2fceidg.sts%2f%3fwa%3dwsignin1.0%26wtrealm%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f%26wctx%3drm%253d0%2526id%253dpassive%2526ru%253d%25252fceidg%25252f%26wct%3d2022-04-25T07%253a44%253a04Z%26wreply%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f&wa=wsignin1.0&wtrealm=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f&wctx=rm%3d0%26id%3dpassive%26ru%3d%252fceidg%252f&wct=2022-04-25T07%3a44%3a04Z&wreply=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f" Ceidg.gov.pl, eKRS.ms.gov.pl). & przedkBadam peBnomocnictwo. 3. Inne informacje Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 11. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia: Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia doBczaj do oferty o[wiadczenie, z ktrego wynika, ktre usBugi wykonaj poszczeglni wykonawcy. Wzr o[wiadczenia stanowi zaBcznik nr 1 do Formularza oferty. *niepotrzebne skre[li / nie wypeBnia Ofert podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy  ZAACZNIK NR 1 DO FORMULARZA OFERTY O[wiadczenie wykonawcw wsplnie ubiegajcych si udzieleniu zamwienia skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych (dalej: ustawy Pzp) Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw WYKONAWCA: Nazwa(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NIP& & & & & & & & & & & & & & ..... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami o[wiadczam |e: Wykonawca& & & & & & & & . (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca& & & & & & & & . (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy  ZAACZNIK NR 2 DO SWZ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (dalej: ustawy Pzp) DOTYCZCE NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw WYKONAWCA: Nazwa(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NIP& & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIA DOTYCZCE NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU WYKONAWCY*: ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 507.) ( O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & INFORMACJA DOTYCZCA SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU*: ( Dla Wykonawcy wystpujcego samodzielnie ( O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VIII SWZ (zaznaczy je|eli Wykonawca speBnia warunki samodzielnie). ( O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wRozdziale VIII SWZ nastpujcym zakresie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li jakie warunki speBnia Wykonawca - wypeBni je|eli Wykonawca speBnia cz[ warunkw np. w przypadku powoBywania si na zasoby innych podmiotw ) ( O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Rozdziale VIII SWZ, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w**: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..(poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & (okre[li w zakresie speBniania jakiego warunku Wykonawca powoBuje si na zasoby podmiotu). ( Dla Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia (O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wRozdziale VIII SWZ w nastpujcym zakresie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li jakie warunki speBniaj poszczeglni Wykonawcy) (O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego wRozdziale VIII SWZ, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w**:: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..(poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li w zakresie speBniania jakiego warunku Wykonawca powoBuje si na zasoby podmiotu). WSKAZANIE PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH Z BAZ DANYCH: Jednocze[nie wskazuj, zgodnie z art. 274 ust 4 ustawy Pzp, nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc poni|szych bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & Potwierdzam, |e wskazane przeze mnie podmiotowe [rodki dowodowe s prawidBowe i aktualne. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy * WBa[ciwe zaznaczy/wypeBni ** Je[li wykonawca polega nazasobach podmiotu trzeciego do oferty nale|y zBo|y o[wiadczenie stanowice zaBcznik 2a. W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych ka|dy z wykonawcw jest zobowizany potwierdzi, |e wstosunku doniego nie zachodzi |adna zprzesBanek wykluczenia, natomiast warunki udziaBu wpostpowaniu potwierdzaj jedynie ci wykonawcy, ktrzy posiadaj iwykazuj wymagany potencjaB wtym zakresie.  ZAACZNIK NR 2a DO SWZ O[wiadczenie podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (dalej: ustawy Pzp) DOTYCZCE NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw PODMIOT UDOSTPNIAJCY: Nazwa(y) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NIP& & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIA DOTYCZCE NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU*: ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp ( O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 507.). ( O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp ,NRTlnz| > @ B D F ųųųųųšpp_L<hyTmhOx;5CJ\^JaJ$hyTmh56CJ\]^JaJ hyTmhkpCJ^JaJnHtHhyTmh}5CJPJ^JaJ#hyTmh_<<5CJ^JaJmHsHh5CJ^JaJmHsH#hyTmhyTm5CJ^JaJmHsH#hyTmhb5CJ^JaJmHsH#hyTmhOx;5CJ^JaJmHsH+hyTmh] 5CJ^JaJmHnH sHtH #hyTmh] 5CJ^JaJmHsH,N@ B D F NKkd$IfK$L$Fo$o$ 6 44 Fae4yt%j$dh$7$8$H$Ifa$gd$K$$ !d$Ifa$gdkp$dh$If^a$gd$dh$Ifa$gd%j$dh$If^a$gd%jF H N T  J T V   ' ( Y   T f g i ӷәtgT%jhyTmh] 0JCJU^JaJhyTmhQCJ^JaJ&hyTmh] 5CJ\^JaJmHsH hyTmh]CJ^JaJmHsH hyTmh] CJ^JaJmHsHhyTmh]CJ^JaJhyTmh] CJ\^JaJhyTmh] 5CJ^JaJhyTmh] 5CJ\^JaJhyTmhOW5CJ\^JaJhyTmh] CJ^JaJF H  J vaaC$dh$7$8$H$If]^a$gd%j$8dh$If]8a$gd%jdh$Ifgd%jzkd`$$Iflr)*  t 0*44 lap ytn'J  Y  T i *V`$B$dh$7$8$H$If]^a$gd%j$dh$7$8$H$If]^a$gdBdh$7$8$H$If]^gdBdh$7$8$H$If]^gd%ji *,VX`bd$&(@BDrijygU#hyTmhC&CJ^JaJmHnHu#hyTmh6;ACJ^JaJmHnHuhyTmh=CJ^JaJhyTmhC&5CJ\^JaJhyTmh6;A5CJ\^JaJhyTmh!JCJ^JaJ hyTmh!JCJOJQJ^JaJhyTmh6;ACJ^JaJhyTmhb>CJPJ^JaJhyTmhb>CJ^JaJ$hyTmhb>CJOJPJQJ^JaJBr f2zzzzzzz!$ & F>dh$7$8$H$If]^>a$gdx.dh$7$8$H$If]gd%j ($Ifgd &$dh$Ifa$gd=dh$7$8$H$If]gdB$dh$7$8$H$If]^a$gd!J"nгЗ~eLLL30hyTmh!JCJOJQJ^JaJmHnHsHtH0hh5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH0hyTmh45CJOJQJ^JaJmHnHsHtH0hyTmh=CJOJQJ^JaJmHnHsHtH6hhh=5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH9hhh455CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHu9hhh=5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHu#hyTmhCJ^JaJmHnHu  4df2 ">@hjɻɮzzm`ShyTmhRhCJ^JaJhyTmhOoCJ^JaJhyTmhCJ^JaJhyTmh2grCJ^JaJhyTmhOCJ^JaJhyTmhI+CJ^JaJhyTmh:{CJ^JaJhyTmh] CJ^JaJhyTmhx.CJ\^JaJhyTmhx.CJ^JaJhyTmh:{CJ\^JaJhyTmhHCJ^JaJhyTmhH5CJ^JaJ@B>6jlprtٶ٘w٦w٦jYYYLYYYhyTmhlCJ^JaJ hyTmhlCJOJQJ^JaJhyTmhCJ^JaJ$hyTmh] CJOJPJQJ^JaJhyTmhr0>*CJ^JaJhyTmh] >*CJ^JaJhyTmh] 5CJ\^JaJhyTmh$5CJ\^JaJ$jhyTmh] CJH*U^JaJhyTmh] CJ^JaJhyTmhOCJ^JaJhyTmhCJ^JaJ6j $dh$Ifgd%jK$dh$7$8$H$Ifgd%j$dh$7$8$H$If]a$gd%j!$ & F>dh$7$8$H$If]^>a$gdx.jlprtpbbb $dh$Ifgd%jK$kd$IfK$L$lF^F8F F  t0    44 lBaytltvz|~BDHJLj µՍreWhyTmhx.5CJ^JaJhyTmh"`CJ^JaJhyTmhW+sCJ^JaJhyTmh] CJ\^JaJhyTmh] 5CJ^JaJhyTmhb>CJ^JaJhyTmh zCJ^JaJhyTmh7CJ^JaJ%jhyTmh] 0JCJU^JaJhyTmh] CJ^JaJ hyTmhlCJOJQJ^JaJhyTmhlCJ^JaJtvz|~seee $dh$Ifgd%jK$kd$IfK$L$lF^8   t0    44 laytl~seee $dh$Ifgd%jK$kd]$IfK$L$lF^8   t0    44 laytlJ !s]]]]CC$dh$7$8$H$If]a$gdx.$dh$7$8$H$Ifa$gd%jkd$IfK$L$lF^8   t0    44 laytl !!!!"#$$ $~$$$$$$$<%%%%%&&*&&&&$'&'''(("($(\(濱椔wwjwwwjhyTmhjMCJ^JaJhyTmh}CJ^JaJhyTmh^6CJ]^JaJhyTmhW6CJ]^JaJhyTmhWCJ^JaJhyTmh] 5CJ^JaJhyTmh+DCJ^JaJhyTmh=CJ^JaJhyTmhMCJ^JaJhyTmh] CJ^JaJhyTmhx.CJ^JaJ$!#$$%*&&'$(^(8**,,dh$7$8$H$If]gdCd$7$8$H$If]gdCdh$7$8$H$If]^gd%jdh$7$8$H$If]gdx.$dh$7$8$H$If]a$gdx. \(^(t(v( )2)*&*,*8****,,---.x/|///////p01222E3333䰰zgZ䔢hyTmhOWCJ^JaJ%jhyTmh9d0JCJU^JaJhyTmhCCJ^JaJhyTmh9dCJ^JaJhyTmh] 5CJ^JaJhyTmhM5CJ^JaJhyTmhGCJ^JaJhyTmh}CJ^JaJhyTmh1 CJ^JaJhyTmhM%CJ^JaJhyTmh] CJ^JaJhyTmh9d5CJ^JaJ#,-/p012E33f485z6;><>?tDDJEE$dh$7$8$H$Ifa$gdPC$dh$7$8$H$Ifa$gd%jdh$7$8$H$If]gdCdh$7$8$H$If]^gdG34$4`4d4f485:5<5R5V5t6v6x6z6|6~6666778 8"8ų|n\N@@hyTmh5$`CJ\^JaJhyTmhGDCJ\^JaJ#hyTmh*CJOJQJ\^JaJhyTmhCCJ\^JaJhyTmhazCJ\^JaJhyTmh*CJ\^JaJhyTmh*CJ^JaJhyTmhFCJ\^JaJ#hyTmhFCJOJQJ\^JaJhyTmhaz5CJ\^JaJhyTmhaz5CJ^JaJhyTmhGD5CJ^JaJhyTmh] 5CJ^JaJ"8h8j8::b;c;o;p;q;;;;;;<<<< <:<<<><"=񴧕zl^PhyTmhPC5CJ^JaJhyTmh] CJ\^JaJhyTmhPCCJ\^JaJhyTmh*CJ^JaJhyTmhFCJ\^JaJ#hyTmhFCJOJQJ\^JaJhyTmhazCJ^JaJhyTmhCCJ\^JaJhyTmh^rCJ\^JaJhyTmh*CJ\^JaJ$jhyTmh*CJU\^JaJhyTmh5$`CJ\^JaJ"=$=====>F>>>>>>????AABD2D4DLDNDnDrDtDvDxDDDDDDD߿vihyTmhXCJ^JaJhyTmh.gCJ^JaJ$jhyTmhPCCJU\^JaJhyTmhCCJ\^JaJhyTmhPCCJ^JaJhyTmhPCCJ\^JaJ#hyTmhPCCJOJQJ\^JaJhyTmhGD5CJ^JaJhyTmhPC5CJ^JaJ$jhyTmhPC5CJU^JaJ#DDDEHEJEEEEEETF*CJPJ\^JaJnHtH#hyTmhnB 5CJ^JaJnHtH&hyTmh%j5CJ\^JaJnHtHhyTmh] CJ^JaJhyTmhCJ^JaJhyTmh6CJ]^JaJ!hyTmh" 56CJ\^JaJJJJJK"LMM N"NN.O\Opbbdh$Ifgd%jdh$7$8$H$Ifgd%j$8dh$If]8a$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gdkp$dh$7$8$H$Ifa$gdM$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$dh$Ifa$gd%j MMMMM N N"NxNNNN.O4OZO\O^O`ObOO֚֮օxkk]PChyTmh CJ^JaJhyTmhYZCJ^JaJhyTmhnB 5CJ^JaJhyTmhnB CJ^JaJhyTmhgCJ^JaJ)hyTmhnB 56CJ\^JaJnHtH&hyTmhg5CJ\^JaJnHtH#hyTmhnB CJ\^JaJnHtH*hyTmhnB 5CJPJ\^JaJnHtH&hyTmhnB 5CJ\^JaJnHtH*hyTmhkp5CJPJ\^JaJnHtH\O^O`ObOdQ`RyhR?$ & Fdh$Ifa$gdFP$dh$7$8$H$Ifa$gdkp$dh$Ifa$gd%jdh$Ifgd%jwkdB$$IfFQ''  t 0'644 lap ytwOPDQFQbQdQQQQQR^R`RRRRRRR^S`SDZǡǔDžxhxx[N?hyTmheaCJ^JaJtHhyTmhdCJ^JaJhyTmh CJ^JaJhyTmhea6CJ]^JaJhyTmheaCJ^JaJhyTmh CJ^JaJtHhyTmhMCJ^JaJhyTmh 6CJ]^JaJ*hyTmh 5CJPJ\^JaJnHtHhyTmh CJ^JaJ*hyTmhkp5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh}5CJPJ\^JaJnHtH`RR^S`SbSTT,T.Tydh$If^gd $dh$Ifa$gd" $dh$If^`a$gdZ e$dh$Ifa$gd%j$dh$If^a$gdea$dh$If^a$gd $ & Fdh$Ifa$gd `SbSTT(T*T,T.T0T2T6TPTRTZT\T`TbTƶr`N`<`*#hyTmhOx;5CJ^JaJnHtH#hyTmhz5CJ^JaJnHtH#hyTmh+65CJ^JaJnHtH#hyTmhU5CJ^JaJnHtH&hyTmhC&5CJ\^JaJnHtH&hyTmh] 5CJ\^JaJnHtHhyTmhnB 6CJ^JaJhyTmhSg6CJ^JaJhyTmhnB 6CJ]^JaJhyTmhT6CJ]^JaJhyTmhnB CJ^JaJhyTmh" 5CJ\^JaJhyTmhYZCJ^JaJ.T0T2T6TbTTHUUUs]]]]$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$dh$Ifa$gd%j dhgd%jpkd$$IfFQ'' t0'644 lap ytRbTTTTFUHU\UUUUVXVZV\VVVWҼҦ菏yfSC-*hyTmh}5CJPJ\^JaJnHtHhyTmhNUJ5CJ\^JaJ$h5CJPJ\^JaJnHtH$hyTmhd]CJPJ^JaJnHtH*hyTmhOx;5CJPJ\^JaJnHtH-hyTmh:f5>*CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh H25CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh:f5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhNUJ5CJPJ\^JaJnHtH-hyTmhNUJ5>*CJPJ\^JaJnHtHUVWWXpXXYYYdh$Ifgd%jdh$7$8$H$Ifgd%j$8dh$If]8a$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gdkp$dh$7$8$H$Ifa$gd2g WWWX$XnXpXXXYY8YYYYYYYxcVI;hyTmh 5CJ^JaJhyTmhUCJ^JaJhyTmhCJ^JaJ)hyTmh&w56CJ\^JaJnHtHhyTmh&wCJ^JaJ)hyTmhU56CJ\^JaJnHtH&hyTmh%j5CJ\^JaJnHtH#hyTmhUCJ\^JaJnHtH&hyTmhU5CJ\^JaJnHtH*hyTmhM5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhkp5CJPJ\^JaJnHtHYY.ZZ[&^ydO:$dh$If^a$gdB$dh$If^a$gd$dh$If^a$gd%jdh$Ifgd&wwkd\$$IfF&/'  t 0/'644 lap yt2gYZZ(Z*Z,Z.Z0Z2ZZZZZZZZZZ~[[[[[[ǷmYEYE&hyTmhe5CJ\^JaJmHsH&hyTmh5CJ\^JaJmHsH&hyTmh4'5CJ\^JaJmHsH&hyTmh 5CJ\^JaJmHsH hyTmh CJ^JaJmHsH hyTmhnCJ^JaJmHsH johyTmhnCJ^JaJhyTmh@T5CJ^JaJhyTmhn5CJ^JaJhyTmh 5CJ^JaJhyTmh>P5CJ^JaJ[[[<\N\h\]]^^"^$^&^(^*^^ _:___ﶥwj]P]B4hyTmhi6CJ^JaJhyTmh 6CJ^JaJhyTmh2gCJ^JaJhyTmh CJ^JaJhyTmhnCJ^JaJ johyTmhnCJ^JaJhyTmh`OCJ^JaJ hxNh CJ^JaJmHsH hxNhxNCJ^JaJmHsH hyTmhCJ^JaJmHsH&hyTmhbw5CJ\^JaJmHsH& johyTmhbwCJ^JaJmHsH hyTmhbwCJ^JaJmHsH___8`>`J`L`````aa>aaaaaaaaּ֢֯xkXH5$hyTmh%56CJ\]^JaJhyTmh i5CJ\^JaJ$ johyTmh i5CJ\^JaJhyTmh iCJ^JaJhyTmh%5CJ^JaJhyTmh>P5CJ^JaJhyTmhuc5CJ^JaJhyTmhucCJ^JaJhyTmh2gCJ^JaJhyTmhgCJ^JaJhyTmhfpLCJ^JaJhyTmh CJ^JaJhyTmh 6CJ^JaJhyTmhfpL6CJ^JaJ&^_aaa@cehi6jkoooLp ssTtt$dh$Ifa$gdg$dh$Ifa$gd7c%$dh$Ifa$gdy$dh$Ifa$gd&w$dh$Ifa$gd%jaaabbbbPCJ^JaJTttvvvv6w8wzzƶ|n``RRRRRRhyTmhb6CJ^JaJhyTmh 86CJ^JaJhyTmh2S6CJ^JaJhyTmhnU6CJ^JaJhyTmhXF6CJ^JaJhyTmhw"P6CJ^JaJhyTmh2S5CJ\^JaJhyTmhT5CJ\^JaJhyTmh" 5CJ\^JaJhyTmh" 6CJ^JaJhyTmh CJ^JaJhyTmh 5CJ^JaJtvv8wvwfxzz>pkd$$IfF!&/' t0/'644 lap yt2g$dh$Ifa$gd%j$dh$If^`a$gd7c%$dh$If^a$gd$dh$Ifa$gd#vzzzzzzx{0||||B}D}j}l}n}~~ʸubRB22hyTmh}5CJPJ^JaJhyTmh2S5CJ\^JaJhyTmhd]5CJ\^JaJ$h5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhyTm5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh2S5CJPJ\^JaJnHtH-hyTmh2S5>*CJPJ\^JaJnHtH#hyTmh2S5CJ^JaJnHtHhyTmhCJ^JaJhyTmhK-CJ^JaJhyTmhUCJ^JaJhyTmhU6CJ^JaJzzzx{0||||n}~~~Zyyd$8dh$If]8a$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$ !d$Ifa$gdkp$dh$7$8$H$Ifa$gdd]$dh$7$8$H$Ifa$gd&w$dh$7$8$H$Ifa$gd%j$dh$Ifa$gd) dhgd%j ~~~~XZ28RTųşvviv\N@NhyTmhn5CJ^JaJhyTmh2S5CJ^JaJhyTmh2SCJ^JaJhyTmhwlCJ^JaJ)hyTmhwl56CJ\^JaJnHtH&hyTmhwl5CJ\^JaJnHtH&hyTmh] 5CJ\^JaJnHtH#hyTmh2SCJ\^JaJnHtH&hyTmh2S5CJ\^JaJnHtH*hyTmhn'5CJPJ\^JaJnHtH hyTmhkpCJ^JaJnHtHZRTH:dh$Ifgd&wwkdv$$IfF))  t 0)644 lap ytn'$dh$7$8$H$Ifa$gdwldh$7$8$H$Ifgdwl$dh$7$8$H$Ifa$gd] ^`~$&JLNPln„ʹʥʹʔsbQbD7hyTmh2SCJ^JaJhyTmhbwCJ^JaJ hxNhxNCJ^JaJmHsH hyTmhCJ^JaJmHsH johyTmhbwCJ^JaJ hyTmhbwCJ^JaJmHsH hyTmh)CJ^JaJmHsH& johyTmhnCJ^JaJmHsH hyTmhCJ^JaJmHsH hyTmh2SCJ^JaJmHsH hyTmh)CJ^JaJmHsH& jhyTmhnCJ^JaJmHsH~N„d`X`^+dh$If^+gdZ e$dh$Ifa$gd%j$dh$Ifa$gd&w$dh$Ifa$gd%j$dh$If^a$gdnU„ĄƄdZ\^`0TjXrָ֝֐veeWWWBW(jhyTmh2S0JCJU\^JaJhyTmh2SCJ\^JaJ!hyTmh2S5CJ\]^JaJhyTmh_ CJ^JaJhyTmhnUCJ^JaJhyTmhK-CJ^JaJhyTmhTCJ^JaJhyTmhnU5CJ^JaJhyTmh2S5CJ^JaJhyTmh2S6CJ^JaJUhyTmh2SCJ^JaJhyTmh)CJ^JaJ jhyTmhnCJ^JaJ(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & ..& INFORMACJA DOTYCZCA SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU*: O[wiadczam, |e w zakresie w jakim udostpniam zasoby, speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone wrozdz. VIII SWZ w zakresie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li jakie warunki speBnia). WSKAZANIE PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH Z BAZ DANYCH: Jednocze[nie wskazuj, zgodnie z art. 274 ust 4 ustawy Pzp, nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc poni|szych bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & Potwierdzam, |e wskazane przeze mnie podmiotowe [rodki dowodowe s prawidBowe i aktualne. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu trzeciego * WBa[ciwe zaznaczy/wypeBni  ZAACZNIK NR 3 DO SWZ ZOBOWIZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBDNYCH ZASOBW Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw WYKONAWCA: Nazwa(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. NIP& & & & & & & & & & & & DANE INNEGO PODMIOTU: Ja(/My) ni|ej podpisany(/ni) & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..& & & & & & bdc upowa|nionym(/mi) do reprezentowania: (imi i nazwisko skBadajcego o[wiadczenie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (nazwa i adres innego podmiotu oddajcego do dyspozycji zasoby, NIP) o [ w i a d c z a m (/y), |e oddam/my Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy skBadajcego ofert) do dyspozycji niezbdne zasoby & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & . (zakres udostpnianych zasobw) na caBy okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamwienia pn Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami Sposb udostpnienia wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobw podmiotu udostpniajcego te zasoby przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................... Okres udostpnienia wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobw podmiotu udostpniajcego te zasoby przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................... Czy i w jakim zakresie podmiot udostpniajcy zasoby, na zdolno[ciach ktrego wykonawca polega w odniesieniu do warunkw udziaBu w postpowaniu dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, zrealizuje usBugi, ktrych wskazane zdolno[ci dotycz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................... Zobowizanie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu trzeciego  ZAACZNIK NR 4 DO SWZ O[wiadczenie Wykonawcy o aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych dalej ustawa Pzp uwzgldniajce przesBanki wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego* Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw WYKONAWCA: Nazwa(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... Adres(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  O[wiadczamy, |e informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, oraz w o[wiadczeniu o braku podstaw wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zBo|onym wraz z Ofert w formie ZaBcznika nr 2 do SWZ w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia s aktualne. O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy * Na podstawie 3 Rozporzdzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw lub o[wiadczeD , jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r., poz. 2415) wydanego w oparciu o art. 128 ust. 6 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 z pzn. zm.).  ZAACZNIK NR 4a DO SWZ O[wiadczenie podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje o aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych dalej ustawa Pzp uwzgldniajce przesBanki wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego* Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw PODMIOT UDOSTPNIAJCY: Nazwa(y) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NIP& & & & & & & & & & & &  O[wiadczamy, |e informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp oraz w o[wiadczeniu o braku podstaw wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zBo|onym wraz z Ofert w formie ZaBcznika nr 2a do SWZ w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia s aktualne. O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu udostpniajcego zasoby * Na podstawie 3 Rozporzdzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw lub o[wiadczeD , jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r., poz. 2415) wydanego w oparciu o art. 128 ust. 6 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 z pzn. zm)  ZAACZNIK NR 5 DO SWZ WYKAZ USAUG Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: RG.271.1.17.2024.SG Opracowanie dokumentacji projektowej zadania pn: Rozbudowa i modernizacja budynku Przedszkola nr 1 w Mszczonowie wraz z dostosowaniem obiektu dla osb ze specjalnymi potrzebami ZAMAWIAJCY: Gmina Mszczonw, Plac PiBsudskiego 1, 96-320 Mszczonw WYKONAWCA: Nazwa(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Adres(y) Wykonawcy(w) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykaz usBug wykonanych, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych rwnie| wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie L.p.1.2. 3.4.Dane podmiotu na rzecz, ktrego usBugi zostaBy wykonane/s wykonywaneNazwa zadania Zakres usBug * Data wykonywaniaPocztek(dzieD/miesic/rok)ZakoDczenie(dzieD/miesic/rok)zamwienie obejmujce swoim zakresem: opracowanie wielobran|owej dokumentacji projektowej, skBadajcej si co najmniej z: projektu budowlanego, z projektu technicznego lub wykonawczego, dotyczcej budowy budynku*o konstrukcji murowanej, przy zastrze|eniu, |e warto[ caBo[ci robt budowlanych podlegajcych realizacji lub zrealizowanych na podstawie opracowanej dokumentacji projektowej wynosi nie mniej ni| 5.000.000,00 zBotych brutto Przez wielobran|ow dokumentacj projektow Zamawiajcy rozumie dokumentacj projektow obejmujcej co najmniej bran| konstrukcyjno-budowlan, architektoniczn, instalacyjn w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych, oraz instalacyjn w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodocigowych i kanalizacyjnych. * przez budynek, Zamawiajcy rozumie obiekty budowlane nale|ce do kategorii IX, XI, XII, XIV, XVI lub XVII wymienionych wzaBczniku do ustawy z dnia 07 lipca 1994 r. Prawo budowlane1.& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .Opis:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Warto[ kosztorysowa robt budowlanych& & & & & & & & & & & .. zB Konstrukcja budynku & & & & & & & & & & .. Kategoria budynku & & & & & & & & & .. Projekt obejmowaB bran| konstrukcyjno-budowlan, architektoniczn, instalacyjn w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych, oraz instalacyjn w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodocigowych i kanalizacyjnych - tak/nie*** Projekt obejmowaB: projekt budowlany, z projekt techniczny lub wykonawczy -tak/nie*** Bezpo[rednio uczestniczyBem wykonywaniu ww. usBug- tak/nie****& & & & & & & & & & & & . O[wiadczenie podpisuje osoba uprawniona do skBadania o[wiadczeD woli * zgodnie z zapisami SWZ oprcz wykazu usBug Wykonawca winien przedBo|y dowody potwierdzajce, |e wykonane lub s wykonywane nale|ycie. Uwaga! Dane w kolumnach nr 1, 2, 3, 4 i 5 nale|y wypeBni w taki sposb, aby Zamawiajcy na podstawie wskazanych informacji byB w stanie oceni, czy wskazana usBuga potwierdza speBnianie przez Wykonawc warunku udziaBu w postpowaniu, okre[lonego w Rozdziale VIII ust 2 pkt 2.4.1 SWZ. *** niewBa[ciwe wykre[li Wykonawca, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, skBada, wraz z ofert, zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e wykonawca realizujc zamwienie, bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw **** dot. sytuacji kiedy Wykonawca powoBuje si na do[wiadczenie w realizacji usBug wykonywanych wsplnie z innymi Wykonawcami - niewBa[ciwe wykre[li 1 wBa[ciwe zaznaczy: Mikroprzedsibiorca  przedsibiorca, ktry zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBy przedsibiorca  przedsibiorca, ktry nie jest mikroprzedsibiorc i ktry zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zredni przedsibiorca  przedsibiorca, ktry nie jest mikroprzedsibiorc ani maBym przedsibiorc i ktry zatrudnia mniej ni| 250 osb i ktrego roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR.  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. wsprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie oochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO Wykonawca nie skBada o[wiadczenia (usunicie tre[ci o[wiadczenia nastpuje np. przez jego wykre[lenie).  dotyczy Wykonawcw, ktrych oferty bd generowa obowizek doliczania warto[ci podatku VAT do warto[ci netto oferty, tj. w przypadku: " wewntrzwsplnotowego nabycia towarw, " importu usBug lub importu towarw, z ktrymi wi|e si obowizek doliczenia przez Zamawiajcego przy porwnywaniu cen ofertowych podatku VAT. W przypadku, gdy ofert skBada wykonawca zagraniczny, ktry na podstawie odrbnych przepisw nie jest zobowizany do uiszczenia VAT w Polsce, nale|y wpisa cen netto. Przy ocenie takiej oferty zastosowanie bdzie miaB art. 225 ust 1 ustawy Pzp. *niepotrzebne skre[li  Nie ujawnia si informacji stanowicych tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16795259?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1010 i 1649), je|eli wykonawca, wraz z przekazaniem takich informacji, zastrzegB, |e nie mog by one udostpniane oraz wykazaB, |e zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa. Wykonawca nie mo|e zastrzec informacji, o ktrych mowa w art. 222 ust. 5 ustawy Pzp.  Zamawiajcy nie wzywa do zBo|enia podmiotowych [rodkw dowodowych, je|eli mo|e je uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17181936?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne, o ile wykonawca wskazaB w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw.  Zamawiajcy nie wzywa do zBo|enia podmiotowych [rodkw dowodowych, je|eli mo|e je uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17181936?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne, o ile wykonawca wskazaB w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw.     PAGE \* MERGEFORMAT2 ^`Z\^`󬜬|n`nnREEhyTmhCJ^JaJhyTmh2S6CJ^JaJhyTmhnU6CJ^JaJhyTmhLj6CJ^JaJhyTmh2S5CJ\^JaJhyTmhLj5CJ\^JaJhyTmhT5CJ\^JaJhyTmh" 5CJ\^JaJhyTmhLjCJ^JaJhyTmh2S5CJ^JaJhyTmh2SCJ\^JaJhyTmh^CJ\^JaJhyTmh2SCJ^JaJ^`dZZZZZ dhgd%jpkd $$IfF)) t0)644 lap ytn'$dh$Ifa$gdnU$Bdh$If^B`a$gd) l̿歝q^NhyTmh)5CJ\^JaJ$h5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhyTm5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh5CJPJ\^JaJnHtHhyTmh5CJ\^JaJ#hyTmh5CJ^JaJmHsHhyTmh{<CJ^JaJhyTmhCJ^JaJhyTmh#vCJ^JaJhyTmh)CJ^JaJhyTmhhCJ^JaJl`$dh$7$8$H$Ifa$gdkp$dh$7$8$H$Ifa$gd&w$dh$If^a$gd%j dhgd%j^`bdfvԾnaLLn?hyTmhCJ^JaJ)hyTmh&w56CJ\^JaJnHtHhyTmh&wCJ^JaJ!hyTmh|V056CJ\^JaJ!hyTmh56CJ\^JaJhyTmhCJ\^JaJhyTmhQ5CJ\^JaJhyTmh5CJ\^JaJ*hyTmh5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhkp5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh}5CJPJ\^JaJnHtH`bdf{ePe$8dh$If]8a$gd%j$dh$7$8$H$Ifa$gd%jUkd$IfK$L$F0[&O2[& O244 Fayt$dh$7$8$H$Ifa$gd%jK$$dh$7$8$H$Ifa$gd QK$v2`O$dh$Ifa$gdrvkd$$IflQ'm(  t 0m(44 laPp yt$dh$7$8$H$Ifa$gd%jdh$7$8$H$Ifgd%j2`jn6T<vz~\^waK*hyTmhC5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh}5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmh5CJPJ\^JaJnHtHhyTmh^CJ^JaJhyTmh QCJ^JaJhyTmh5CJ\^JaJhyTmh&wCJ^JaJhyTmhr6CJ]^JaJhyTmh6CJ]^JaJhyTmhCJ^JaJhyTmh5CJ^JaJn6z^J P 4 2dh$*$1$IfgdN-+dh$If^+gddh$Ifgd%jdh$7$8$H$Ifgdr$dh$7$8$H$Ifa$gd%jdh$7$8$H$Ifgd%jdh$7$8$H$Ifgd&w ^`bfJ L N P 4  J N 02ŸłŸrbUUG9hyTmhw6CJ^JaJhyTmhC&6CJ^JaJhyTmhCJ^JaJhyTmhUy5CJ\^JaJhyTmhZ e5CJ\^JaJhyTmhUyCJ^JaJ$hyTmhUyCJPJ^JaJnHtH*hyTmhUy5CJPJ\^JaJnHtHhyTmhCCJ^JaJ$hyTmhCCJPJ^JaJnHtH*hyTmhC5CJPJ\^JaJnHtH"hyTmhC5CJ\^JaJtH.*,t___JJ$dh$If^a$gd$dh$If^a$gdw$dh$Ifa$gd $dha$gdwmkd$$IflQ'm( t0m(44 laPp yt.&(*, :\ٲwggVF66hyTmhw5CJ\^JaJhyTmhn'5CJ\^JaJ hyTmhkpCJ^JaJnHtHhyTmh}5CJPJ^JaJ#hyTmhw5CJ^JaJmHsH$h5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhw5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhT5CJPJ\^JaJnHtH!hyTmhw5>*CJ\^JaJ-hyTmhw5>*CJPJ\^JaJnHtHhyTmhw5>*CJ^JaJ ::dh$Ifgddh$7$8$H$Ifgd$8dh$If]8a$gd$dh$7$8$H$Ifa$gd$ !d$Ifa$gdkp\:d~񵨘zlO8hyTmhwB*CJOJPJQJ\^JaJnH phtH hyTmhw5CJ^JaJ hyTmh2)CJ^JaJnHtHhyTmh&VCJ^JaJhyTmh2)5CJ\^JaJhyTmh2)CJ^JaJhyTmh2)CJ\^JaJhyTmhwCJ^JaJ!hyTmhw56CJ\^JaJhyTmhw5CJ\^JaJhyTmhwCJ\^JaJt``Ft$8d$7$8$H$If]8a$gd$dh$7$8$H$Ifa$gd2)$8dh$If]8a$gdvkd $$IflV)2+  t 02+44 lap ytn'$8dh$If]8^a$gd$8dh$If]8^a$gd"$8$If]8a$gd$8dh$If]8^`a$gd* P!R!T!!!!Ưq^L#hyTmhn'5CJ^JaJmHsH$h5CJPJ\^JaJnHtH*hyTmhw5CJPJ\^JaJnHtH!hyTmh2)5>*CJ\^JaJ-hyTmh2)5>*CJPJ\^JaJnHtH-hyTmhw5>*CJPJ\^JaJnHtHhyTmhw5>*CJ^JaJhyTmhwCJ^JaJhyTmhwCJ\^JaJhyTmhCJ\^JaJ|b$dh$7$8$H$If`a$gd$dh$Ifa$gdgdwmkd $$IflV)2+ t02+44 lap ytn' *T!!F#H#b##$X$$tdh$Ifgddh$7$8$H$Ifgd$8dh$If]8a$gd$dh$7$8$H$Ifa$gd$ !d$Ifa$gdkp$dh$If^a$gdn'$dh$If^a$gd2) !D#F#H#b####$$X$j$$$$$$$$%κu``H/hyTmh 5B*CJOJQJ\^JaJph)hyTmh B*CJOJQJ^JaJph!hyTmhw56CJ\^JaJhyTmhwCJ^JaJ)hyTmhw56CJ\^JaJnHtH#hyTmhwCJ\^JaJnHtH&hyTmhw5CJ\^JaJnHtHhyTmhn'5CJ\^JaJ hyTmhkpCJ^JaJnHtHhyTmh}5CJPJ^JaJ$$$()))))zziPGGG "$Ifgd $dh$If^`a$gd $dh$Ifa$gd "$dh$Ifa$gd vkd $$IflV)2+  t 02+44 lap yt %'''((())))),,,,,(-B--ѹѢwwgYII3*hyTmhxEP5CJPJ\^JaJnHtHhyTmhxEP56CJ^JaJhyTmhxEP6CJ^JaJhyTmh 5>*CJ^JaJhyTmh CJ\^JaJhyTmh 5CJ\^JaJhyTmh CJ^JaJ-hyTmh B*CJOJPJQJ^JaJph/hyTmh 5B*CJOJQJ\^JaJph)hyTmh B*CJOJQJ^JaJph1hyTmh B*CJOJQJ^JaJnH phtH ),,,,(-B-l_II$dh$7$8$H$Ifa$gdN $dha$gdn'mkd $$IflV)2+ t02+44 lap yt $dh$Ifa$gd$8dh$If]8a$gd ---2/4/6/8/R///^00000r2t2v2x22222222,3J3h3j333Ͼoooo___QooooooQhyTmh5CJ^JaJhyTmh56CJ^JaJhyTmh6CJ\^JaJhyTmhxEP6CJ\^JaJhyTmhxEP56CJ^JaJhyTmhxEP5CJ^JaJ!hyTmhxEP56CJ\^JaJ hyTmhxEPCJ^JaJnHtHhyTmh}5CJPJ^JaJhyTmhxEPCJH*^JaJ$h5CJPJ\^JaJnHtHB--4/6/8/R///^00iSSSSS$dh$7$8$H$Ifa$gdNSkdV $IfK$L$F0w=.Sw=.S44 FaytN$dh$7$8$H$Ifa$gdNK$$ !d$Ifa$gdyTmK$$dh$7$8$H$Ifa$gdN 00r2q$dh$7$8$H$Ifa$gdNxkd $$IflTw==  t 0=44 lap ytNr2t2v2x222222$dh$7$8$H$Ifa$gdNhkdB $$Iflw== t0=44 laytN222,$dh$7$8$H$Ifa$gdNkd $$Ifl4#r'J B0w=`#  x t0=44 lap2ytC,2,3J3h3j33$ dh$7$8$H$Ifa$gdN$dh$7$8$H$Ifa$gdN333,$dh$7$8$H$Ifa$gdNkd $$Ifl4r'J B0w= `# ` `x t0=44 lap2ytC,333333333 4 44V4X4444455~5555v78:xfUDD hyTmhkkCJOJQJ^JaJ hyTmh*9CJOJQJ^JaJ#hyTmh*9CJOJQJ\^JaJ#hyTmhxEPCJOJQJ\^JaJ#hyTmhVOCJOJQJ\^JaJ#hyTmhkkCJOJQJ\^JaJ#hyTmhTcCJOJQJ\^JaJ#hyTmhxEPCJOJQJ\^JaJhyTmh5CJ^JaJhyTmhyTm6CJ\^JaJhyTmh6CJ\^JaJ33333 4$dh$7$8$H$Ifa$gdN 44kd$$Ifl4Fֈ'J B07w=  #  x3 t0=44 lap<ytC,4v7r:;;;<"<===s]]]]]]$dh$7$8$H$Ifa$gdC,okd$$Iflw== t0=44 lap ytN?dh$7$8$H$If^`gd*9 :0:p:r:t:v:;;;;<<"<<=~===="><@@@V@x@z@|@޹ͫ~~q~~~~dZ~~M~hyTmhVOCJ^JaJhhCJ^JaJhyTmhkkCJ^JaJhyTmhHiCJ^JaJhyTmhC,CJ^JaJhyTmhC,56CJ^JaJhyTmhC,6CJ\^JaJhyTmhxEP5CJ^JaJ&hyTmh}5CJOJQJ\^JaJ hyTmhxEPCJOJQJ^JaJ hyTmhkkCJOJQJ^JaJ hyTmhHiCJOJQJ^JaJ==V@AhAAA$dh$7$8$H$Ifa$gdC,|@@@@AfAhA~AAAAAHBZChCDDDEEHHHIpIzIIIJJʺʪ|hXhhhyTmhP6CJ]^JaJ&hyTmhC,6CJ]^JaJmHsHhyTmhP6CJ\^JaJhyTmhC,5CJ\^JaJhyTmhC,5CJ^JaJhyTmhC,56CJ^JaJhyTmhC,6CJ\^JaJhyTmhC,6CJ]^JaJhhCJ^JaJhyTmhC,CJ^JaJhyTmhVOCJ\^JaJAAHB-$dh$7$8$H$Ifa$gdyTmkdA$$Ifl r'J B0w=#  x t0=44 lap2ytC,HBZChCEEHJJJNm`X$a$gd $dha$gdyTmhkd)$$IflFw== t0=44 laytN$dh$If^a$gdyTm$dh$7$8$H$Ifa$gdC, JJJJ JVJZJxJ|JJJhKlKKKKKKKKKKKKKLLM M(M,M8M:MDMLMpMtMMMMMMMNNr+huhb>CJ\^JaJmHnH sHtH #huhb>CJ\^JaJnH tH (huhb>CJ^JaJmHnH sHtH  huhb>CJ^JaJnH tH #huhb>CJH*^JaJnH tH  huh] CJ^JaJnH tH hyTmhxEP6CJ^JaJhyTmhyTm5CJ^JaJ,NdNfNNNNjQRSSSSTJUVfVhVjV*X6CJ^JaJnH tH  huhb>CJ^JaJnH tH NSTJUjVVXX\``ddddddddddd dgd#8gd2S $da$gd2S $da$gd $a$gd9d$a$gd] $ d^a$gd "XXXX>Y@YYYYYZ\\\\\\ȷwfQB9h,Rh ^Jjh,Rh 0JU^J)hfh9dB*CJ^JaJmHphsH hfhUCJ^JaJmHsH)hfhUB*CJ^JaJmHphsH(hfhU0J2>*B*CJ^JaJph*jhfhUB*CJU^JaJph!hfhUB*CJ^JaJph!hfh9dB*CJ^JaJph.jhfh9d0JB*CJU^JaJphh1hN CJOJQJaJ\\:]^<^>^^^^^``````&ab(b*bbbbbdν򮣔~l~~Z~ZIZ~ h,Rh2S0J2>*B*^Jph"jh,Rh2SB*U^Jph#h,Rh2S0JC6B*]^Jphh,Rh2SB*^Jphh,Rh2S^Jjh,Rh2S0JU^Jh h mHsHh,Rh 5B*^Jph h,Rh 0J2>*B*^Jph"jh,Rh B*U^Jph#h,Rh 0JC6B*]^Jphh,Rh B*^JphddddddddddddddddddddddddddǸǧǸhyTmhxEP6CJ^JaJh?lhEi!hiPECJOJQJaJmHnHuh_<<h V'CJOJQJaJ%jh_<<h V'CJOJQJUaJjhYSUhYSh h2SmHsHh,Rh2S5B*^Jphdddddd $dha$gdyTm$a$61h:pYSBP. A!"7#7$%1 91h0:pYSBPA .!"7#$7%1 ^$IfK$L$F!vh#vo$:V F 6 5o$4 Fe4yt%j$$If!vh#v*:V l  t 0*,5*ap ytn'$IfK$L$!vh#v8#v #v :V l t0585 5 / Baytl$IfK$L$!vh#v8#v #v :V l t0585 5 / aytl$IfK$L$!vh#v8#v #v :V l t0585 5 / aytl$IfK$L$!vh#v8#v #v :V l t0585 5 / aytl$$If!vh#v*:V l9 t0*,5*ap ytn'$$If!vh#v':V F  t 0'65'p ytw$$If!vh#v':V F t0'65'p ytR$$If!vh#v/':V F  t 0/'65/'p yt2g$$If!vh#v/':V F! t0/'65/'p yt2g$$If!vh#v):V F  t 0)65)p ytn'$$If!vh#v):V F t0)65)p ytn'Z$IfK$L$F!vh#v[&#v :V FO25[&5 4 Fyt$$IfP!vh#vm(:V l  t 0m(5m(aPp yt$$IfP!vh#vm(:V l t0m(5m(aPp yt$$If!vh#v2+:V l  t 02+52+ap ytn'$$If!vh#v2+:V l t02+52+ap ytn'$$If!vh#v2+:V l  t 02+52+/ ap yt $$If!vh#v2+:V l t02+52+/ ap yt U$IfK$L$F!vh#vw=#v:V F.S5w=54 FytN$$If!vh#v=:V lT  t 0=5=p ytNt$$If!vh#v=:V l t0=5=ytN$$If!vh#v#v# #v #vx#v :V l4# t0=+55# 5 5x5 p2ytC,$$If!vh#v#v# #v #vx#v :V l4 t0=++++55# 5 5x5 p2ytC,$$If!vh#v#v# #v #vx#v3#v:V l4F t0=++++55# 5 5x535p<ytC,$$If!vh#v=:V l t0=5=p ytN$$If!vh#v#v# #v #vx#v :V l t0=55# 5 5x5 p2ytC,t$$If!vh#v=:V lF t0=5=ytNFx666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N $3Normalny dCJ_HaJmHsHtH ff *bk NagBwek 1$$dh@&a$ CJ OJPJQJaJmHsHtHtt +bk NagBwek 2 $$d@&^a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHll ,bk NagBwek 3$dh@&]#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy &@& % Akapit z list,normalny tekst,Obiekt,BulletC,Akapit z list31,NOWY,Akapit z list32,Akapit z list3,Numerowanie,Wyliczanie,Bullets,List Paragraph1,Lista - poziom 1,L1,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,lp1 ^m$mHsHj+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*@2 #80:Tekst przypisu dolnego,Tekst przypisu,Footnote,PodrozdziaB dCJaJmHsHtH/A #80NTekst przypisu dolnego Znak,Tekst przypisu Znak,Footnote Znak,PodrozdziaB ZnakCJaJv&`Qv #80-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> EiStopkadp#.. Ei Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJP/P ,Standard!*$ CJOJPJQJ_HmHsHtHbo"b G Default "7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHt3t UpTabela - Siatka7:V#0#P`BP ]  Bez odstpw$OJPJQJ_HmHsHtH/Q ]  Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Obiekt Znak,BulletC Znak,Akapit z list31 Znak,NOWY Znak,Akapit z list32 Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list3 Znak,Numerowanie Znak,Wyliczanie Znak,Bullets Znak,List Paragraph1 Znak,Lista - poziom 1 Znak CJaJtH pQ@bp 'Z 0bkTytuB/$da$#5CJ(OJPJQJaJmHsHtHD/D /bk TytuB Znak5CJ(OJPJQJaJ6/6 bkZnaki numeracji8U`!8 bk HiperBcze >*B*ph\J2\ 4bkPodtytuB3$da$ CJ OJPJQJaJmHsHtHF/AF 3bk PodtytuB ZnakCJ OJPJQJaJBV QB bkU|yteHiperBcze >*B* phRb 7bk0Tekst podstawowy wcity 26dx^ CJOJPJQJaJmHsHtHh/qh 6bk0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJaJ</< bktext1CJOJ QJ aJo(ph / bktext4W 4 bk` Pogrubienie5\ZZ bkw_lead;<*$@&#CJ KHOJ QJ \aJ mHsHtHZZ bk msonormal<ddd[$\$CJOJPJQJaJtHe >bk0HTML - wstpnie sformatowanyA= 2( Px 4 #\'*.25@9d CJOJ PJQJ aJmHsHtHj/j =bk0!HTML - wstpnie sformatowany ZnakOJ PJQJ ^J ^O^ D.`pkt&?$Sd<<^S`a$CJOJPJQJaJtHP/P Ae Tekst tre[ci_CJOJ QJ fHq ll @e Tekst tre[ci%A\d-DM `\CJOJ QJ aJtH ! Ca_lb6X`16 @?@ Uwydatnienie6]</A< ?8tpkt ZnakCJOJPJQJaJ6Q6 *ceidg-gov-titlePK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] f bp8KE3|f@W M C F @`3|448 (((((((((+F i t \(3"8"=DIMO`SbTWY[_aioTtz~„^\!%-3:|@JNX\ddCEHJKLOSUWXYZ\^`bdfhijlmnoqsuwF J Bjt~!,EJ\O`R.TUY&^tzZ^`$)B-0r22233 44=AHBNddDFGIMNPQRTV[]_acegkprtv~!!3|XXX "$+! a h  W ^ F XXXT # @ 0(  B S  ?H0(   _Ref30584962 _Hlk32823157 _Hlk101772692 _Hlk32477827 _Hlk32303769 _Hlk86998514 _Hlk163031236 _Hlk63169176 _Hlk32823203 ))cixrs4| @+O<!disu4|'Y^_evx--l2o2225566$A'A9`;`7jBjn | | |||||||1|4|dii7j8jn4|Zno $$$%&'*.*/**V,W,,,,,-->0?0S1T1===T>???@$ABArGG+H?HAHHLpM SS SS_TTZZZd[?`?`@`@````[aa5bbcXccccccd}efffffffffgggggKhfhqhhii7j8jvjjjjznnnnnnn | | |||||||1|4|Zno $$$%&'*.*/**V,W,,,,,-->0?0S1T1===T>???@$ABA+H?HAHHLpM SS SSZZZd[?`?`@`@````[acccccc"d"d#d$dAdBdCdddffgggKhhhiiij6j7j8jjjjj llznnnnnnn|4|  Ed{PV1[e <| ;0| F:4y6rCkxOl{XXIx#@lvċ^`OJQJCJ^JaJ\o(. ^`5hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hH^`CJH*CJaJ.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.T^T`)$^$`. L^ `L. ^ `.^`.dL^d`L.4^4`.^`.L^`L.T^T`)$^$`. L^ `L. ^ `.^`.dL^d`L.4^4`.^`.L^`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5^J.^`5CJ^JaJo(. ^`5^Jo(.. T0^T`05^Jo(... T0^T`05^Jo( .... ^`5^Jo( ..... ^`5^Jo( ......  ^`5^Jo(.......  $`^$``5^Jo(........^`o()^`. L^ `L.\ ^\ `.,^,`.L^`L.^`.^`.lL^l`L.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. e  #@l 1 E E{F:4< <;0kxO{XX6rC  WW8Num8  BB$ۤ]B*jd%~[Uq  [* Tx6S#&U\-Q_RkH$S#& d&h(S#&f^;*{@.Jv1s2zN78:<L_^BCDKI#RK&*LS#&FMKpOOQD /RnW\W[!d3ohBn|ryy `OQeg}] Pv7jE`Ydogy13:DwLyEMA~$(<w v@S+ 1 4 7 nB D B #H Q \ % G 9 G  f9 S a |  F _ s 7MP)R$L~R6J8a;&%E%Obgij*TnK8x}?H'Y29c$4{<mp=ln z >W[K-NGw9aEi **:LQ%j)qFjMZ; y"+CLU|} " ?Z [_ u .~ W6!g!w! "dG"H#E$S$,s${$ }$%<&%5%,H%M%BQ%7c%%&Q7&C&p&9q&4'F' V'n'{())%)2)e)x)eK*{$+5E+,B,HI,x,-!-5-N-tk-.& .I.K.d.U / /v"/)/^a/t00B0|V0r0t06z0}0< 11'191x12I22zG2 H2|U2i233s,3|?3B344#4/464!&5456+666c6|67L7a7X8#8a8e8*9.9$X9y9:q:; ;L!;Z);I;i;Ox;d;<_<<'A<=B<4N<X<j<=*'=t3=Xt=>?#> 5>p>L?]??5@S A@"A6;ABBBPC-CLC"D\9DGDKDNcDgDvDoEiPE$VExE7FIF8hF GGaGn HOHNXH IhJI!JJDJNUJoVJSZJKLCLfpL,qLQMcMxNOO!O#O0OuOXPw"P1PBPxEPFPhP QtRR7RR`@RzHR!VR`R SS2S9S@T%WT;UtGUdUWfUjU9=VAVRVW~/WY::Y`Y6ZYZaZgZsZ~~Z2[w[z \2P\ }\].,]0T]j^9^k^Hy^_u_5$`.`Z`d`>?aDaNbb'bdbc-cZc9d@d Pd_d^`dZ eC.ef>f#fff.g2gghgAtgf|ghhI$h3h>hRhxhyh1i i-i1iiijN5jLjRjgdjZk=\krakwlIm1F`D@PU|*NH.dO[(9_me$3:b t2*GqXl8g/*FF )WsQ*]+hu WWin&lrWH>eI\hs+BOW=\,}9U&Vl ]mL1CKu&Ypz!m6b>ALj&9X(ee@G]hHi<;>CG+Pn|THRt`f '}gqev{}c0 O7$"Fi!_"`w69:2^gqA #s a, <}Sio3iQFI+RT:fJn+U6XFX_kk4q^ARe3zz %l4U6 ^rfvk'GeP=Eu: 3ABQ%rVqp?. q#@ESgq8%4<?l;nn@q{W ?BVbw4}YSnUkg} 3V;]wv !VCNoD(_d],br~rNh z|t',TukPdeu{tJ8t?X[Fr5@?"` !] H#M ,U8} W^K8?yIsSazbD,S.6GLCsNRs$-5wD?jv~j7>/sD| #C;NRh#REY]B,Rcbk ,VO , 8C*/<+CUhB [+j{L$[> &/*tGz!2rWbn!0KgwG@w5; E5E>P^i%w^tt$ s)SFpzM)NTktAt45:e#v !FdodDV*Euux.A3|@@ @@@@@@$@(@d@@4@t@@<@>@@@D@H@J@L@P@R@Z@^@~@@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriG. Segoe UI SymbolG=  jMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO;Wingdings5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana7$BCambria?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1G:Gvj ^8Pj?!70n{ Kq@P  $P?2! xxy8t Remigiusz StpieDSylwia Glezner<         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalSylwia Glezner10Microsoft Office Word@ԭ@f@@|G^ ՜.+,D՜.+,, hp|  8n  Tytu  8@ _PID_HLINKSAl $=: https://aplikacja.ceidg.gov.pl/CEIDG.STS/Login.aspx?ReturnUrl=%2fceidg.sts%2f%3fwa%3dwsignin1.0%26wtrealm%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f%26wctx%3drm%253d0%2526id%253dpassive%2526ru%253d%25252fceidg%25252f%26wct%3d2022-04-25T07%253a44%253a04Z%26wreply%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f&wa=wsignin1.0&wtrealm=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f&wctx=rm%3d0%26id%3dpassive%26ru%3d%252fceidg%252f&wct=2022-04-25T07%3a44%3a04Z&wreply=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f https://sip.lex.pl///document/18903829?unitId=art(118)&cm=DOCUMENT=: https://aplikacja.ceidg.gov.pl/CEIDG.STS/Login.aspx?ReturnUrl=%2fceidg.sts%2f%3fwa%3dwsignin1.0%26wtrealm%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f%26wctx%3drm%253d0%2526id%253dpassive%2526ru%253d%25252fceidg%25252f%26wct%3d2022-04-25T07%253a44%253a04Z%26wreply%3dhttps%253a%252f%252faplikacja.ceidg.gov.pl%252fceidg%252f&wa=wsignin1.0&wtrealm=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2f&wctx=rm%3d0%26id%3dpassive%26ru%3d%252fceidg%252f&wct=2022-04-25T07%3a44%3a04Z&wreply=https%3a%2f%2faplikacja.ceidg.gov.pl%2fceidg%2fWhttps://sip.lex.pl//document/17181936?cm=DOCUMENTWhttps://sip.lex.pl//document/17181936?cm=DOCUMENTS https://sip.lex.pl//document/16795259?cm=DOCUMENT  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#%&'()*+-./012389<Root Entry F`RH;@Data 1TablepWordDocument sSummaryInformation($DocumentSummaryInformation8,MsoDataStore`RH`RHWO3DECKF==2`RH`RHItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q