Załącznik nr 4 do zaproszenia

Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Zapewnienie zasobów ludzkich z branży IT na potrzeby realizacji prac rozwojowych objętych zakresem przedmiotowym zadań publicznych: „Utrzymanie i rozwój systemu MonAliZa 2.0” podzadanie 2 oraz „Kontynuacja wytworzenia, przetestowania, zintegrowania i wdrożenia modułu obsługi monitorowania programów w systemie MonAliZa 2.0”, realizowanych na rzecz Skarbu Państwa – Ministra Cyfryzacji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.18.24.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu,
o których mowa w części VI ust. 1 pkt 1 lit. a-b zaproszenia
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu pn.: Zapewnienie zasobów ludzkich z branży IT na potrzeby realizacji prac rozwojowych objętych zakresem przedmiotowym zadań publicznych: „Utrzymanie i rozwój systemu MonAliZa 2.0” podzadanie 2 oraz „Kontynuacja wytworzenia, przetestowania, zintegrowania i wdrożenia modułu obsługi monitorowania programów w systemie MonAliZa 2.0”, realizowanych na rzecz Skarbu Państwa – Ministra Cyfryzacji”, oświadczamy że wykonaliśmy następujące usługi:

Lp.	Przedmiot zamówienia
(opis)

(min.3 umowy dot. zapewnienia zasobów ludzkich w branży IT o specjalności z zakresu Senior Phyton Developer)	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania usługi
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Wartość zamówienia
(min. 50 000 zł brutto - każda umowa)	Zasoby Wykonawcy/ podmiotu udostępniającego zasoby	Nazwa podmiotu udostępniającego zasoby	
1	2	3	4	5	6*	7*	

							

Uwaga:
kol. 6 – prosimy zaznaczyć znakiem „X”, tylko w przypadku, gdy Wykonawca polega na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby w celu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu;
kol. 7 – prosimy wpisać nazwę podmiotu udostępniającego zasoby o ile dotyczy.

Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców