Załącznik nr 3 do SWZ 

......................, ......................
miejsce	dnia
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW 
ORAZ 
NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU
O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 
USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Przebudowa istniejącego placu zabaw i dostosowanie dla dzieci z różnym rodzajem niepełnosprawności  oświadczam, co następuje:

Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale VI 
ust. 2 SWZ 
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-  art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp;
-  art. 109 ust.1 pkt 4 ustawy Pzp
Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby (JEŻELI DOTYCZY)
Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
- art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp,
- art. 109 ust.1 pkt 4 ustawy Pzp
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych Oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

........................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje (JEŻELI DOTYCZY)
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału 
w postępowaniu określone w pkt ....... SWZ. (NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT SWZ)
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
- art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp,
- art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.

........................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Uwaga! Oświadczenie należy podpisać: kwalifikowanym podpisem elektronicznym
lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym