ZAŁĄCZNIK 1 - FORMULARZ OFERTOWY.

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

O WARTOŚCI PRZEKRACZAJĄCEJ PROGI UNIJNE

„Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi „

Dane dotyczące Wykonawcy:

Nazwa
Adres
Województwo
Nr telefonu/faxu
www, e-mail
NIP
REGON

Zobowiązania Wykonawcy:

Zobowiązuję się dostarczyć przedmiot zamówienia na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami za łączną kwotę

Część 1 – Stoły operacyjne z wymiennymi blatami wraz z wyposażeniem

Nazwa	Ilość	Cena jednostkowa netto sprzętu	Wartość netto	VAT	Wartość brutto
Stoły operacyjne z wymiennymi blatami wraz z wyposażeniem	3kpl
Kolumna stacjonarna	3szt
Transporter Blatu	6 szt.
Blat karbonowy z płytą transferową	2 szt
Blat chirurgiczny	4 szt
Transporter płyty Kevlar	1 szt
WYPOSAŻENIE DODATKOWE	1 kpl
RAZEM
Ocena techniczna – jakość określone w załączniku nr 6 do SWZ	………..punktów

Część 2 – System integracji z negatoskopami cyfrowymi

Nazwa	Ilość	Cena jednostkowa netto sprzętu	Wartość netto	VAT	Wartość brutto
Jednostka główna systemu wraz z modułem podłączniowym	3 szt.
Dotykowy panel sterowania	3 szt.
Zestaw Switchy światłowodowy dobrany dla potrzeb całego systemu sal	1 kpl
Uniwersalne gniazdo wejścia wideo	3 szt
Negatoskop cyfrowy montowany w zabudowie ściennej	3 szt
Zestaw mikrofonu sufitowego	3 szt
Głośnik sufitowy	3 szt
Monitor	1 szt.
RAZEM
Termin dostawy	………..tygodni od dnia podpisania umowy

Oświadczam, że:

Zobowiązujemy się zrealizować zamówienie : do 16 tygodni od dnia podpisania umowy dla cżęści 1 oraz do ….. tygodni od dnia podpisania umowy dla części 2

oferowane dostawy spełniają wymagania określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia

akceptujemy płatność realizowaną, przelewem na konto Wykonawcy w okresie 60 dni od daty otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego

nr rachunku Bankowego……………………………………………………………………………………………….

uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz zapoznaliśmy się z warunkami Specyfikacji Warunków Zamówienia oraz treścią umowny stanowiącą załącznik nr 5 do SWZ i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.

w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z art. 226 ust.1 pkt 7 ustawy Prawo zamówień Publicznych (tj Dz.U. 2021, poz. 1126.)
w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

wszystkie dokumenty zawarte w ofercie są zgodne z aktualnym stanem prawnym

jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 90 dni od upływu ostatecznego terminu składania ofert tj. do dnia wyznaczonego w rozdziale XVII w pkt. 1 SWZ

zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami umowy, określonymi w Specyfikacji Warunków Zamówienia
i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

OŚWIADCZAMY, że zgodnie z załączonym pełnomocnictwem Pełnomocnikiem do reprezentowania nas w postępowaniu lub reprezentowania nas w postępowaniu i zawarcia umowy jest:

………………………………………………………………………………………………..

(Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę lub Wykonawcy, którzy w powyższym zakresie ustanowili pełnomocnictwo)

Ponadto oświadczamy, że:

Wybór oferty prowadzi / nie prowadzi * do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:

Nazwa towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego: ……………………..………………………….……………………………………………………….

Wartość towaru lub usługi bez kwoty podatku VAT: ……………..………………………………………..……….

wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

* niepotrzebne skreślić

Informujemy, że nasze przedsiębiorstwo zakwalifikowane jest do kategorii: ……………………………… (podać) zgodnie z poniższymi kategoriami:

- przedsiębiorstwo średnie (mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny nie przekraczający 43 mln Euro)

- przedsiębiorstwo małe (mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót nie przekraczający 10 mln Euro lub całkowity bilans roczny

nie przekraczający 10 mln Euro)

- mikroprzedsiębiorstwo (mniej niż 10 pracowników oraz roczny obrót lub całkowity bilans nie przekraczający 2 mln Euro)

- duże przedsiębiorstwo (250 i więcej pracowników oraz roczny obrót przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny

przekraczający 43 mln Euro)

Informujemy, że zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy w zakresie:

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(w przypadku nie wypełnienia informacji dotyczącej podwykonawcy Zamawiający uzna, że wykonawca będzie wykonywał całość zamówienia publicznego)

Osobą odpowiedzialna za realizację umowy ze strony Wykonawcy będzie................................... (imię i nazwisko), tel. kontaktowy.........................................................adres e-mail………………..

Zamówienia należy składać na adres e-mail………………………….lub na nr faxu…………………………………

Osobą do kontaktów ze strony Wykonawcy w zakresie procedury przetargowej i zawarcia umowy jest: ………………………………… (imię i nazwisko), tel. kontaktowy………………………… adres e-mail………………..

Wszelkie informacje, zawiadomienia, wnioski prosimy kierować na adres e-mail………………………….………

ZAŁĄCZNIK 3 – OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

OŚWIADCZENIE

Wykonawcy, w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, albo oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej wraz z dokumentami lub informacjami potwierdzającymi przygotowanie oferty, niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

Działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………………..

(w przypadku konsorcjum należy podać dane dotyczące lidera konsorcjum oraz członka/członków konsorcjum) na potrzeby postępowania o zamówienia publicznego pod nazwą: „Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ”

niniejszym:

Oświadczam, że (należy skreślić jedno z poniższych oświadczeń a lub b, pozostawiając jedno właściwe oświadczenie):

nie należę do żadnej grupy kapitałowej/podmiot który reprezentuję nie należy do żadnej grupy kapitałowej o której mowa w art. 108 ust.1 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu)*.

należę do grupy kapitałowej/ podmiot który reprezentuję należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej oraz przedstawiam dowody, że powiązania z innym podmiotem (Wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia*.

ZAŁĄCZNIK 4 – OŚWIADCZENIE O AKTUALNOŚCI INFORMACJI

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU,
O KTÓRYM MOWA W ART.125 UST. 1 P.Z.P (JEDZ)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ” oświadczam co następuje:*

Oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu (JEDZ) złożonym wraz z ofertą w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie podstaw wykluczenia, w tym wykluczenia na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego są nadal aktualne.

Oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu (JEDZ) złożonym wraz z ofertą w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie podstaw wykluczenia nie są aktualne w następującym zakresie: …………………………………….

* niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

ZAŁĄCZNIK 7 - Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

…………………………………….…………………………………

(pełna nazwa/firma, adres)

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składane na podstawie

art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: pzp)

DOTYCZĄCE DOSTAW, USŁUG LUB ROBÓT BUDOWLANYCH, KTÓRE WYKONAJĄ POSZCZEGÓLNI WYKONAWCY

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ” oświadczam, że*:

• Wykonawca ………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące dostawy, usługi lub roboty budowlane: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…

• Wykonawca ………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące dostawy, usługi lub roboty budowlane: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…

ZAŁĄCZNIK 8 – ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO UDOSTĘPNIENIA NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW WYKONAWCY

Zobowiązanie podmiotów trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

Podmiot trzeci:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Działając w imieniu ……………………………………………………………. (nazwa podmiotu trzeciego) zobowiązuje się do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy ……………………………….…………………………. biorącego udział w przedmiotowym postępowaniu swoich zasobów zgodnie z treścią art.118 ust. 1 ustawy Pzp w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie wskazuje, iż:

Zakres w/w zasobów przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

………………………………………………………………………………………………………………………..

Sposób wykorzystania w/w zasobów będzie następujący:

……………………………………………………………………………………………………………………….

Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia, będzie następujący: …………………………………………………………………………………………..…………………………

4. Czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą

Uwaga: Niniejsze zobowiązanie podmiotów trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia musi być złożone do oferty w oryginale.

ZAŁĄCZNIK 9 – Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.„Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ” oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.

Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

2) .......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

UWAGA!!!! Dokument składa się pod rygorem nieważności w formie elektronicznej (postać elektroniczna podpisana kwalifikowanym podpisem elektronicznym).

ZAŁĄCZNIK 10 – Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ”oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY:

Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.

Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:

1) ......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

2) .......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji

ZAŁĄCZNIK 11 – OŚWIADCZENIE O DOPUSZCZENIU DO OBROTU I POSIADANYCH DOKUMENTACH

OŚWIADCZENIE

Wykonawca:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa stołów operacyjnych z wymiennym blatem wraz z wyposażeniem oraz system integracji z negatoskopami cyfrowymi ” oświadczamy, iż oferowany asortyment posiada dokumenty wymagane przez polskie prawo na podstawie, których może być wprowadzony do stosowania w placówkach ochrony zdrowia w Rzeczypospolitej Polskiej.

Zgodnie z treścią art. 5k ust. 1 rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576 zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, a także zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)–e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)–f) i lit. h)–j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)–e) i lit. g)–i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)–d), lit. f)–h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub

osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

w tym podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia.

Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.

Zgodnie z treścią art. 5k ust. 1 rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576 zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, a także zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)–e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)–f) i lit. h)–j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)–e) i lit. g)–i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)–d), lit. f)–h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub

osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

w tym podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia.

Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.