ࡱ> )`dkbjbj.{{'%0000000D99989dH:dDEN:(:::::::DDDDDDD$Fh[ID0:::::D00::_E???:|0:0:D?:D??:C,00LD:: @FBȠ9r;C tD,uE0ECRI">ILDI0LD(::?:::::DD>X:::E::::DDDH!dDDDH!DDD000000 ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy pBynw do ukBadu chBodzenia, spryskiwaczy oraz pBynu AdBlue do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/18/24 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorami umw), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 30 wrze[nia 2024 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorach umw (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: GRUPY: 1,2: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 wzoru umowy dot. GRUP: 1,2 (zaBcznik numer 2 do SIWZ) oraz koszty dostawy i odbioru opakowaD do/z miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 wzoru umowy dot. GRUP: 1,2 w przypadku, gdy Wykonawca przewiduje dostaw przedmiotu zamwienia w opakowaniach zwrotnych], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). GRUPA 3 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 wzoru umowy dot. GRUPY 3 (zaBcznik numer 2 do SIWZ) oraz koszty dostawy i odbioru opakowaD do/z miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 wzoru umowy dot. GRUPY 3 w przypadku, gdy Wykonawca przewiduje dostaw przedmiotu zamwienia w opakowaniach zwrotnych lub koszty zdeponowania zbiorni246XZ^`b $ F p r v  4 (bdT\ryƿ̓̓̓̓̓|||shgShCqtH hK2hCqhgShCq6hgShCq5 hgShCqh1hCq5h.hCq5h|hCq5h8hCq5 hCq5 hCq6CJ hCqCJhCqhCq5CJaJhchCq5CJaJhchCqCJaJ h`hCqh`hCq5-468\^ $$Ifa$gdpikd$$IfF    ##    t0    44 Faytp $Ifgdpkbk^`b r b}}uuu}}$a$gdCq$a$gdCq $ a$gdCqgdCqikd$$IfF    ##    t0    44 Faytp bdJ>:PgdCqgdCq$a$gdCqgdCqgdCqgdCq$a$gdCqj:lp nn6Nul`UMUMhCqCJaJh{fhCqCJaJh{fhCqCJH*aJhCqCJH*aJhNhCqCJH*aJhNhCqCJaJhCqCJaJhhghCqCJhCq56>*CJhCqOJQJ hCqCJhK2hCq5>*CJhCqhCq56>*CJaJhihCq56>*CJaJhCq56>*CJH*aJ hCqH*hgShCq5CJaJPRT d f n!""""#$$%,%(((,*.* $da$gdCq $ & Fa$gdCqgdCq$a$gdCq dgdCq$a$gdCqNv&:PRR T b d """""$$$%,%j%%&&0&f&&&纳ulccYhCqCJOJQJhGhCqCJhhCqCJh4hCq6>*CJhR hCqCJ hCq5CJhCq hCq5 hi%hCqhi%hCq5hi%hCq5>* hCq5>*h-hCqCJhhCq5>*CJaJhCq5>*CJaJhCq56CJaJ hCqCJhCqCJaJh{fhCqCJaJ"&&&*',''''b((((((,*.*<*>*@*d*v,x,,,R----.. .b.l.n...//DDDDDDDFF»´¢h&ouhCqCJUhR hCqCJ hCq5 hi%hCqhi%hCq5hi%hCq5>* hCq5>* hCq6>*hCq5>*CJhCqCJOJQJhGhCqCJ hCqCJhCqCJaJhhCqCJaJhhCqCJ..*>*@*H+v,x,,DDDFFFFFGG&G(G8GPG $ a$gdCq gdCq$a$gdCql} $da$gdCq $ & Fa$gdCqgdCq$a$gdCq$a$gdCqkw Wykonawcy w przypadku, gdy Wykonawca bdzie dostarcza przedmiot zamwienia autocystern], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III. OFERUJEMY PRZEDMIOT ZAMWIENIA W OPAKOWANIACH [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: GRUPA 1 ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH GRUPA 2 ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH GRUPA 3 ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH AUTOCYSTERN IV.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... V. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ Z KTREGO WYKONAWCA BDZIE PRZESYAAA FAKTURY, DUPLIKATY TYCH FAKTUR ORAZ ICH KOREKTY DO ZAMAWIAJCEGO (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... IX. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: GRUPA 1 Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 3 Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... X. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 6/6 F~FFFFFFFFFG G$G&G(G8G:GRGTGpGrGGGGGGGGGGGGG,HJJJȽȽȜ{rf`r\hCq hCqCJhMhCq5>*CJhCq5>*CJ hCqCJh]hCqCJh]hCqCJ(aJ( hCq5>* hCq>*CJhhCq>*h:UhCqCJhhCqCJh|hCqCJ(aJ(h:UhCq5>* hhCq hCq56hhCq56hhCq>*CJh]hCq5>*CJ$PGRGpGrGGGGGGGGG,HJJJJJKKLLMM $ a$gdCq $ a$gdCq$a$gdCq $ a$gdCq gdCqJKKKKMMMMNNNNOOOPPXP\PPPQQQQQRRRRR SSSSSSTTT8UJULUVPVVV`WbWhWںڗڗڐ} hChCqhwhCq5>*CJ hwhCqhwhCq5>*CJaJ hCq5 hMhCqhCq5>*CJ h(hCqh(hCqCJaJh(hCq5>*CJaJhCq5>*CJaJhCqCJaJhi%hCq5hCq hi%hCq1MNNOOPPRPTPQQRRSSTTTVVVbWdWWW dgdCqdgdCq dhgdCq$a$gdCq$a$gdCq $ a$gdCq $ a$gdCqhWWWWWWWXXX"XZX\X^X`XbXXXXXXXYYYZZZȾwe\wOeGhkNhCq6hCq5CJOJQJaJhCq5CJ\"h~MhCq5>*CJOJQJaJh~MhCq5CJOJQJaJhCqCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCqCJ0OJQJ^JaJ0hqahCq56 hhCq hCq56hhCq56hhCq>*CJ h*hCqhCq5>*CJaJh*CJaJWWWX\X^XXXYZZZZ[[[[[T\V\\ $ a$gdCqdhgdCqdhgdCq$a$gdCqgdCq$a$gdCql} dgdCq $da$gdCqZZZZ[[[[[[[[[\\R\T\V\X\Z\\\\\\\]]o]ToGhCq5CJOJQJaJhCq5CJ\"h~MhCq5>*CJOJQJaJh~MhCq5CJOJQJaJhCqCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCqCJ0OJQJ^JaJ0hqahCq56 hhCq hCq56hhCq56hhCq>*CJ h* hCq5>*hCq5>*CJaJh*)hCq6hCq h hCq\\]|^^^^_____L`N```atbbbb$a$gdCql} $da$gdCq $ a$gdCqdhgdCqdhgdCq dgdCqgdCq$a$gdCq]]|^^^^^^_________``J`L`N`P`R```````ꦜseULsehCq5CJ\h~MhCq5CJOJQJaJhCqCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCqCJ0OJQJ^JaJ0hqahCq56 hhCq hCq56hhCq56hhCq>*CJ h* hCq5>*hCq5>*CJaJh*)hCq6 h hCqhkNhCq6hCq"h~MhCq5>*CJOJQJaJ`aaatbbbbbbccc"d6dxddddd eeNePeReTeee̵̪̽̋̕zsbTM h hCqhCqCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCqCJ0OJQJ^JaJ0 hhCq hCq56hhCq56hhCq>*CJ h9nhCqh9nhCq5>*CJaJhCq5>*CJaJh*)hCq6 h hCqhkNhCq6hCq"h~MhCq5>*CJOJQJaJhCq5CJOJQJaJh~MhCq5CJOJQJaJbccxdzddPejflfggghhhhhliii)$$d%d&d'dNOPQa$gdCq$a$gdCql}$a$gdCq $ a$gdCqdhgdCqee*f,f.fbfdfjflfnfpff8g:gggggggggggghhhhjiliiiiii~jjҠҐҊuul`l`lh.3hCq6CJaJhCq6CJaJh hCq5CJ aJ hCq5CJ aJ hCqCJ h\ hCqhNhCq0JjAhCqUjhCqUhCqCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCqCJ0OJQJ^JaJ0hCqh hCq0JjHh hCqU h hCqjh hCqU%iikkkkkkkk"k$k(k*k.k0k2k4k6k8k:kkJkLkNkPkTkVkXkZk\k^kbkdkŸũŸhCqhCqCJaJhCq0JCJaJmHnHuhCqhCq0JCJaJ!jhCqhCq0JCJUaJhCqhpjhpUh-hCq6CJaJh.3hCq6CJaJ`kbkdk,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fytp$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytpDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D CqNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L Cq NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< Cq NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 Cq HiperBcze >*B*phJP`J CqTekst podstawowy 2 dx@B`@ CqTekst podstawowyx<o"< Cqumowa$a$CJOJQJaJN/1N Cq Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@B8 CqNagBwek  p#4 @R4 CqStopka  p#0)@a0 Cq Numer strony'./01JKRyzJ[\  /szk l  < D E ` a i j {()12MNderstu}ef^_uv./0TU0145~HQRz 0 1 z { D!M!N!v!!!!!!,"-"v"w""@#I#J#r###B$C$$$;%<%%%&J&K&L&M&N&&&&&'''''''''''''''''''''''''''0 0 000 0 000000000000000000000080000h0000000000000000000000000000 0 0000000000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00`./01JKRyzJ[\  /szk l  < D E ` a i j {()12MNderstu}ef^_uv./0TU0145~HQRz 0 1 z { D!M!N!v!!!!!!,"-"v"w""@#I#J#r###B$C$$$;%<%%%&J&K&L&M&N&&&&&''''''@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:@0i@0@0@0j@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0A 0 4A 0 4@0@0@0@0@0@0@0@0@0@& 0@& 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 00'  "$'N&FJhWZ]`ejdk 68:<>?AC^bP.*PGMW\bi`kdk!79;=@BDbk$%7%%%%'XX'! ''''''''''''''RT ".EO L q "0{9elhsm@c+16(3Xm$ / { T!i! "+"w""P#e###$z$$$$%%N&[&&&,'7'''''''''''''''R{esr##''''''''''''''''''''''''''''''J&vGG1ljh^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.J&G1j*?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrsuvwxyz{}~Root Entry F0rIȠData F1TableNJWordDocument.SummaryInformation(tDocumentSummaryInformation8|CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q