ࡱ> `bjbj8}}KB!!!!!.!.!.!8f!".!E.#.#D#D#D#x$x$x$DDDDDDDFFIfD!x$x$x$x$x$D!!D#D#4D%%%x$R!D#!D#D%x$D%%;>D#`=>.!$!=@DD0Ea>TI$IT>> I!@Dx$x$%x$x$x$x$x$DD^%jx$x$x$Ex$x$x$x$Ix$x$x$x$x$x$x$x$x$ :ZaBcznik nr 1 do SIWZ __________________ dn. ___________r. Adres e-mail Wykonawcy, na ktrym bdzie prowadzona korespondencja zwizana z postpowaniem: _____________________________________________________ OD: _____________________________________ (nazwa Wykonawcy) _____________________________________ (siedziba Wykonawcy, wojewdztwo) _____________________________________ (tel/fax) _____________________________________ (NIP, REGON, KRS/CEDIG) OFERTA PRZETARGOWA DLA: WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPA OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU 59-900 Zgorzelec ul. LubaDska 11/12 tel. 571334686 Nawizujc do ogBoszenia o przetargu nieograniczonym na: Sukcesywne dostawy [rodkw dezynfekcyjnych i kosmetykw do Apteki Szpitalnej. - oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za cen netto: ________________ zB. brutto: ______________________ zB (z VAT) sBownie zB: ___________________________________________ w tym podatek VAT ______%, w wysoko[ci ______________ zB. Zgodnie z zaBcznikiem: Formularz cenowy /Opis przedmiotu zamwienia. OFEROWANY TERMIN PAATNOZCI ____ dni (50 lub 55 lub 60 dni) Termin pBatno[ci - od daty wystawienia prawidBowej faktury VAT i uprzednio otrzymanej dostawy: 50 dni  0 pkt. 55 dni  20 pkt. 60 dni  40 pkt. Zamawiajcy przyjmuje, i| ka|dy z Wykonawcw skBadajcych ofert proponuje minimalny termin pBatno[ci 50 dni. W przypadku braku wpisanego terminu Wykonawca automatycznie bdzie miaB przypisane 50 dni oraz 0 punktw. W przypadku wpisania innej warto[ci ni| 50, 55 lub 60 ilo[ dni za ktre zostan naliczone punkty zostanie zaokrglona w dB do dopuszczonych przez Zamawiajcego terminw pBatno[ci. W przypadku zaoferowania terminu pBatno[ci krtszego ni| 50 dni oraz dBu|szego ni| 60 dni oferta zostanie odrzucona O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj (SIWZ) i nie wnosimy do niej zastrze|eD oraz zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e zawarte w specyfikacji (wraz z zaBcznikami) istotne warunki zamwienia oraz projekt umowy zostaBy przez nas zaakceptowane i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy|ej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiajcego. PRZEDMIOT ZAMWIENIA O[wiadczamy, |e zaoferowany przedmiot speBnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamwienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania (wyja[nienie nr DZP _____ punkt _____ z dnia _____).  JE{ELI DOTYCZY Poni|ej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, ktrych dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*: 1) ___________________________________________ 2) __________________________________________ itd.) *(Nale|y wykaza ka|dy parametr odbiegajcy od parametru wymaganego przez Zamawiajcego w opisie oraz wskaza parametr oferowany  JE{ELI ZAMAWIAJCY DOPUZCIA ZMIANY WSKUTEK WZNIESIONYCH ZAPYTAC WYKONAWCW) *niepotrzebne skre[li 4. PODWYKONAWSTWO O[wiadczamy, |e przedmiot zamwienia zamierzamy: WYKONA SAMODZIELNIE* /ZLECI PODWYKONAWCOM* *niepotrzebne skre[li CZZCI ZAMWIENIA, KTREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZY PODWYKONAWCY Nale|y wskaza cz[ci zamwienia oraz warto[ lub procentow cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom Cz[ci zamwienia, ktre zostan powierzone podwykonawcy lub podwykonawcom, zgodnie z podziaBem dokonanym przez wykonawcWarto[ lub procentowa cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcomFirmy podwykonawcw, o ile s oni znani w dniu skBadania ofert. 5. O[wiadczamy, |e wykonawca: JEST*/ NIE JEST* *niepotrzebne skre[li mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem. - w my[l przepisw ustawy z 6 marca 2018r Prawo przedsibiorcw (Dz. U 2018, poz. 646 ze zm.): mikroprzedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 10 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw euro; maBy przedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 50 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro i ktry nie jest mikroprzedsibiorc; [redni przedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 250 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 50 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 43 milionw euro i ktry nie jest mikroprzedsibiorc ani maBym przedsibiorc 6. OBOWIZEK PODATKOWY zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamwieD publicznych: O[wiadczamy, |e zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamwieD publicznych, |e na przedmiot zamwienia, na ktry skBadamy niniejsz ofert: POWSTAJE*/ NIE POWSTAJE* *niepotrzebne skre[li u Zamawiajcego obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT. (W przypadku, gdy u Zamawiajcego powstaje obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT tzw.  odwrotne obci|enie - nale|y *wskaza nazw (rodzaj) dostawy/usBugi/roboty budowlanej, ktra prowadzi do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, oraz jej warto[ bez kwoty podatku). * Wykaz, o ktrym mowa powy|ej: ZOSTAA* / NIE ZOSTAA* zaBczony do oferty. *niepotrzebne skre[li (Wykaz nale|y zaBczy do oferty  je|eli dotyczy - na odrbnym dokumencie - wskazujc dodatkowo, ktrej pozycji asortymentowej dotyczy) 7. OSOBY UPOWA{NIONE DO KONTAKTW Na osob upowa|nion do kontaktw wyznaczamy: (imi, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail) __________________________________________ 8. OSOBY UPOWA{NIONE DO PODPISANIA UMOWY W przypadku wyboru naszej oferty osobami upowa|nionymi do podpisywania umowy s (imi, nazwisko, stanowisko): _________________________________________ 9. WADIUM Wadium w wysoko[ci _______________ PLN zostaBo wniesione w dniu _______________ w nastpujcej formie: ____________________________________. Konto bankowe, na ktre zamawiajcy mo|e dokona zwrotu wadium wniesionego w formie pieni|nej ________________________________________________________ 10. ZABEZPIECZENIE NALE{YTEGO WYKONANIA UMOWY  Zamawiajcy nie wymaga wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy. 11. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH (RODO) 11.1. OZWIADCZENIE WYMAGANE OD WYKONAWCY W ZAKRESIE WYPEANIENIA OBOWIZKW O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO** wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu obiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. ** Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016). 12. TAJEMNICA PRZEDSIBIORSTWA Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa* w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. z 2018r. Dz. U. poz. 419 ze zmianami) i nie mog by udostpniane. Na okoliczno[ tego wykazuj skuteczno[ takiego zastrze|enia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. z 2018r. Dz. U. poz. 419 ze zmianami) w oparciu o nastpujce uzasadnienie: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ * JE{ELI DOTYCZY 13. O[wiadczamy, |e upowa|niamy Zamawiajcego i jego upowa|nionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osb prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwo[ci o[wiadczeD, dokumentw i przedBo|onych informacji. 14. TABELA INFORMACYJNA Prosz wypeBni poni|sz tabel - DANE Z TABELI ZOSTAN PRZEKAZANE DO DZIAAU WIODCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (prosz o wskazanie numerw wewntrznych, a nie jedynie numeru centrali) NAZWA WYKONAWCYADRES NA JAKI NALE{Y ODSYAA DOKUMENTY KORYGUJCENR TELEFONU DZIAAU SPRZEDA{Y (GODZINY PRACY, TERMINY DY{URW)NR FAXU NA JAKI NALE{Y SKAADA ZAMWIENIANAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSAUG ZAMWIENIAADRES NA JAKI NALE{Y SKAADA REKLAMACJENR TELEFONU DZIAAU REKLAMACJINR FAXU DZIAAU REKLAMACJIADRES E-MAIL NA KTRY MO{NA WYSYAA ZAMWIENIA I REKLAMACJEPrawdziwo[ powy|szych danych stwierdzam wBasnorcznym podpisem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej art. 233 1 kodeksu karnego. ZaBczniki: ______________________ ______________________ ______________________ UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 4 do SWIZ Zamawiajcy: W.FHR\tx|6 $ J - . ׹׹vlvlVHVH<hCJOJQJaJhCJOJQJmH sH +hCJOJQJfHmH q sH hCJOJQJ#hCJOJQJfHq h5OJQJnHtHh5OJQJ"h5OJQJfHq hQS5OJQJhS hcOJQJ%h#AlhcOJQJfHq %h{@hcOJQJfHq hA^75OJQJh-qyhc5OJQJ.xz| % K . B  0 2 $dxa$gdc$a$gdc$a$gdp!BgddhgdgdgdQS$a$gdc. /  & . 0 2 @BDHŸҠs]L<0<hcCJOJQJaJhi;Vhc5CJOJQJaJ hthN 5B* OJQJph+hrh<5>*B* CJOJQJaJphp"h,(#5B* CJOJQJaJphphN CJOJQJaJhi;VhcCJOJQJaJhc5CJ OJQJht5CJOJQJaJh85CJOJQJaJhG%5CJOJQJaJh=(hc5CJOJQJaJh=(hcCJOJQJaJh=(hCJOJQJaJ BD@*.00R $^a$gd $^a$gd@$a$gd@$dx^`a$gdc $dxa$gdc$dx^a$gdc dxgdc & F^`gd\| $ & Fa$gd\|(\ (*|,.0׻iSA"h@5B* CJOJQJaJphP*h@5B* CJOJQJaJnHphPtH+ *h@h@5B* CJOJQJaJphP"h@5B* CJOJQJaJphPhCJOJQJaJhPh<CJOJQJaJhi;Vh<CJOJQJaJhc5CJOJQJaJhi;VhcCJOJQJaJhi;Vhc5CJOJQJaJ0hi;Vhc5CJOJQJaJfHq 0VrZ\^~ ޹rcUcUCUcUc"hCJOJQJ^JaJmHsHhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJaJnHtHhCJOJQJaJh5CJOJQJaJh^*5CJOJQJ%h@h@B* CJOJQJaJphP!h5>*B* CJOJQJphP&h5B* CJOJQJnHphPtHh5B* CJOJQJphP"h5B* CJOJQJaJphPR0t\^t<0 hd^hgd$hd^ha$gd & Fhd^hgd\| hdx^hgd & Fhdx^hgd\| $dxa$gd$a$gdA|.$dx^a$gd $^a$gd ^HR`jznpz.:< ߱𤒤||lZL=h6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#h56CJOJQJ]^JaJh56CJOJQJ]aJ*h5CJOJQJaJfHq "hB* CJOJQJ]aJphfhCJOJQJ]aJ(h5CJOJQJ]^JaJmHsH1h5CJOJQJ]^JaJfHq h5CJOJQJ]^JaJhCJOJQJ]^JaJ > \!^!!""#$,%$dx$Ifa$ $d$Ifa$dgd $d7$a$gd hdx^hgd dxgd0 hd^hgd  < .!Z!\!!!"$*%,%.%̽vi\vIE;h^JnHtHh%h5CJOJQJ^JaJmHsHh6CJOJQJaJh5CJOJQJaJ h56CJOJQJ^JaJ"hCJOJQJ^JaJmHsHhCJOJQJ^JaJ+hCJOJQJ^JaJfHq h5CJOJQJ^JaJ.h>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH,%.%0%2%4% dx$G$Iffkd$$IflF z#F FJ F  t    44 lBayt.%0%4%6%8%<%>%@%F%z%|%%%%%%%%%ͻu]N]N=/hCJOJQJ^JaJ h56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ.h5CJOJQJ^JaJfHq +hCJOJQJ^JaJfHq +hCJOJQJ^JaJfHq 3hCJOJQJ^JaJfHmHq sH"hCJOJQJ^JaJnHtHh^JnHtH%h5CJOJQJ^JaJmHsH)h5CJOJPJQJ^JaJmHsH4%6%8%:%<% dx$G$Ifckd$$IflF z# J   t    44 layt<%>%@%|%%R&''2((yteSS$*$-DM a$gd*$-DM gdgd$dx^a$gd dxgddgdckd$$IflF z# J   t    44 layt %P&R&'<'* + /6/^3`3d34&56585<5T5V5X55lTAT%h5CJOJQJ^JaJmHsH.h5CJOJQJ^JaJfHq +hCJOJQJ^JaJfHq 3hCJOJQJ^JaJfHmHq sH'hCJOJQJaJfHq hB*CJOJQJaJph333(h56>*B*CJOJQJaJph333h5CJOJQJaJhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ(*,z,./ / /,002`3b3 4wwhd^h`gd$*$-DM ^a$gd$r*$-DM ^`ra$gd$*$-DM ^`a$gd$*$-DM a$gd$*$-DM ^`a$gd 55H67D7X788888888899969v9999::::;⬖⬖⇾kS.h>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHh5CJOJQJ^JaJ+hCJOJQJ^JaJfHq "hCJOJQJ^JaJmHsH h56CJOJQJ^JaJ%h6CJOJQJ^JaJmHsHhCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ 45J6889::X;;<`<====>?@@8Agd $dxa$gd dxgddgd$d^a$gd$dx^a$gd; < <<^<>=======*>H>x>>>???N@ٽ轥xxxgxN8*h5CJOJQJaJfHq 1h,(#hCJOJQJ^JaJfHq h,(#hCJOJQJ^JaJ4h,(#h5CJOJQJ^JaJfHq #h,(#h5CJOJQJ^JaJ.h>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHh5CJOJQJ^JaJ.h5CJOJQJ^JaJfHq N@6A8ADAAACdFFFF GG&G>GGJJJLocMcMc;cc"h5B*CJOJQJaJph*h5CJOJQJaJfHq hCJOJQJaJ6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ.h>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH*h>*CJOJQJaJfHq h5CJOJQJaJ8AACfFFJrKL8L:LN6NOOO$dx$G$Ifa$ dx$If $dxa$gdVdx^`Vgddx-DM gd$dx*$a$gd dxgd)$a$gdxgdL6LBLN N2N4N6NOOOOO@PBPDPPPQQQQQQRRTRVRRRѾѦwk]kS]kSkSkSkSkSkSkSkSh^JnHtHhCJOJQJ^JaJhCJOJQJaJh6CJOJQJ\aJ h6CJOJQJ\^JaJh>*CJOJQJ^JaJ.h>*CJOJQJ^JaJfHq %h5CJOJQJ^JaJmHsH6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH#hB*CJOJQJ^JaJphOO@PBP}m$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdO$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytBPDPPPq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdP$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytPPQQq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdQ$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytQQQQq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdR$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytQQQQq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdS$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytQQRRq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdT$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytRRRRTRq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdU$$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytTRVRRRq$dx$G$Ifa$ dx$IfrkdV $$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pytRRSSTFTtTvTxTzT|TybbbZZZZ$a$gd & F%dx*$^%`gd\| dxgd0 gdrkdW $$IfF4X0#Fp  t44 FBaf4pyt RSSSrTtT|T UUU U"UNUPURUjUnUlnҹxmeaTHFHTH9h&+6CJOJQJaJUh&+CJOJQJaJh&+5CJOJQJaJh&+h&+nHtHh&+5CJOJQJh,(#5CJOJQJhH'5CJOJQJ&h5CJOJQJfHq h5CJOJQJhCJOJQJ^J1h56CJOJQJ^JaJfHq h56CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^J|T UUUUUUUUUU U"UPURUlUڙZB]Bgd&+B^Bgd&+ ~^~`gd&+gd&+$a$gd&+$a$gdA|.$a$gdgdielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEiDG:_____________________ reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Sukcesywne dostawy [rodkw dezynfekcyjnych i kosmetykw do Apteki Szpitalnej.- prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) 3. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).* Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................ .............................................................................................................................................................. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li pkt. I.3 o[wiadczenia. II. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & ....................& & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.* ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. II o[wiadczenia. III. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NAKTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami:& & & & & & & & & & & & .............................................& & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), niezachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.* ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. III o[wiadczenia. IV. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 5 do SWIZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEiDG:_____________________ reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Sukcesywne dostawy [rodkw dezynfekcyjnych i kosmetykw do Apteki Szpitalnej prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - o[wiadczam, co nastpuje: I. INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpunkcie 7 SIWZ & & & & & & & & & & & & & & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) II. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & ....................................................................... (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......... ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ......& .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). * & & & & & & & & & & & & & & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. II o[wiadczenia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 6 do SIWZ ___________________________ miejscowo[, dnia O[wiadczenie o przynale|no[ci Wykonawcy do grupy kapitaBowej (na podst. art. 24 ust. 11 pzp) O[wiadczamy, |e ______________________________________________________________ (peBna nazwa Wykonawcy, siedziba) 1. Nie nale|ymy do grupy kapitaBowej 2. Nale|ymy do grupy kapitaBowej* *niepotrzebne skre[li. Je|eli Wykonawca wchodzi w skBad grupy kapitaBowej, wypeBnia poni|sz list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej lub zaBcza list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej na odrbnym dokumencie. Lista podmiotw nale|cych do grupy kapitaBowej: 1. ........................................................................... 2. ........................................................................... 3. ........................................................................... 4. ........................................................................... UWAGA: W przypadku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej wykonawca mo|e zBo|y wraz z niniejszym [wiadczeniem dokumenty bdz informacje potwierdzajce, ze powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 7 do SIWZ ___________________________ miejscowo[, dnia Wzr zobowizania podmiotw trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich, przy wykonywaniu zamwienia w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego DziaBajc w imieniu: ..................................................................................................................................................................* zobowizuj si do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy: ..................................................................................................................................................................* biorcego udziaB w przedmiotowym postpowaniu swoich zasobw zgodnie z tre[ci art. 22a ust. 2 ustawy Pzp, w nastpujcym zakresie: ..................................................................................................................................................................* Jednocze[nie wskazuj, i|: 1.Sposb wykorzystania w/w zasobw bdzie nastpujcy: ..................................................................................................................................................................* 2.Zakres i okres naszego udziaBu przy wykonywaniu przedmiotowego zamwienia, bdzie nastpujcy: ..................................................................................................................................................................* *wypeBni wykropkowane miejsca. Uwaga: Niniejsze zobowizanie podmiotw trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamwienia musi by zBo|one do oferty w oryginale. ___________________ Podpis i piecz     Nr sprawy: 17/ZP/2020  PAGE \* MERGEFORMAT 10 nؙXpt ">tڟZ^ƷƘƪqcTcTcTch&+5CJOJQJ^JaJh&+CJOJQJ^JaJ"h&+5B*CJOJQJaJph<(h,(#h,(#5B* CJOJQJaJphp"h&+5B* CJOJQJaJphph&+5CJOJQJaJh&+5>*CJOJQJaJh&+CJOJQJaJh&+>*CJOJQJaJ%h&+56B*CJOJQJaJphh&+6CJOJQJaJrt6<>\ & Fdh^`gd\| dh^gd&+dh-DM gd&+ $dha$gd&+$a$gd&+ $dhxa$gd&+ $dha$gd&+ $dhxa$gd&+gd&+A]Agd&+B]Bgd&+ 02ܡޡ`ĢУң6dh $&(ǺԺǠǍq_ǺF0h&+B*CJOJQJaJfHphq "h&+5B*CJOJQJaJphf6h&+56B*CJOJQJaJfHphq %h&+56B*CJOJQJaJph3h&+6B*CJOJQJaJfHphq h&+5CJOJQJaJh&+6CJOJQJaJh&+CJOJQJaJh&+CJOJQJ^JaJ"h&+CJOJQJ^JaJmHsH\02ڡܡԣz8fh$dh^a$gd&+$dh^a$gd&+$rdh^`ra$gd&+$ dh^ `a$gd&+$a$gd&+ $dha$gd&+ dh^gd&+*,ҫԫXZ,~2Ưȯ@prZ$$dh^a$gd&+$a$gd&+ $dha$gd&+$dh-DM a$gd&+(,zЫԫV*|.0¯įȯ>rX(vγҳԳprھڬڒxdZh&+CJOJQJ&h&+5CJOJQJfHq h&+CJOJQJ^Jh&+CJOJQJ^JaJ3h&+5B*CJOJQJaJfHphq "h&+5B*CJOJQJaJphf6h&+56B*CJOJQJaJfHphq h&+5CJOJQJaJh&+6CJOJQJaJh&+CJOJQJaJ$&(гҳԳֳسڳܳ޳rtvxz|~ gd_0 gd&+ 0$ a$gd&+gd&+$a$gd&+ $dha$gd&+rtҴֵ@B,.ZطFHxvjμvcVGGh,(#5>*CJOJQJaJh,(#>*CJOJQJaJ%h,(#56B*CJOJQJaJph%h,(#56B*CJOJQJaJphh,(#6CJOJQJaJh,(#6CJOJQJaJh,(#5CJOJQJaJh,(#CJOJQJaJ#h_h,(#5CJOJQJnHtHh_h,(#5CJOJQJh<CJOJQJh_CJOJQJh&+CJOJQJ^JmHsHҴֵ.ZطFHx v $dha$gd,(# $dhxa$gd,(#A]Agd,(#B]Bgd,(#gd,(#B^Bgd,(# ~^~`gd,(# gd,(#$a$gd,(# gd_vj,bd24(ȿ^$dh-DM a$gd,(#$dh`a$gd,(# $dha$gd,(#.^gd,(#$a$gd,(#  h^hgd,(# $dhxa$gd,(#jb02PRֽ$ȿ&*HJtгББrfБPББ+h:h,(#56B*CJOJQJaJphh,(#CJOJQJaJh,(#6CJOJQJaJ"h,(#5B*CJOJQJaJphfh,(#6CJOJQJaJ(h7h,(#5B*CJOJQJaJphh7h,(#5CJOJQJaJh,(#5CJOJQJaJh,(#CJOJQJaJh`h,(#CJOJQJaJ(h,(#hY5B* CJOJQJaJphp*,t*,PRTVxgd,(# gd,(#$dh-DM a$gd,(#dhgd,(#$dh^a$gd,(# $dha$gd,(#$a$gd,(# (*,rtvxz|~udZL>3h&+5CJOJQJh,(#CJOJQJmHsHh_CJOJQJmHsHh%/CJOJQJ hrh,(#CJOJQJmHsHh,(#5CJOJQJ *hrh,(#5CJOJQJh,(#CJOJQJh,(#CJOJQJaJh,(#5CJOJQJaJh,(#6CJOJQJaJ%h,(#56B*CJOJQJaJph( *h,(#56B*CJOJQJaJph. *hrh,(#56B*CJOJQJaJphxz|~ gd_ gd,(#>0 gd&+$a$gd&+$a$gd&+ gd_bhN 0ŸŦŸŘꉸ~j`RDh,(#CJOJQJmHsHh%/CJOJQJmHsHh_CJOJQJ&h&+5CJOJQJfHq h&+5CJOJQJh&+5CJOJQJ^JaJh&+CJOJQJ^JaJ"h&+5B*CJOJQJaJphh&+5CJOJQJaJh&+CJOJQJaJh&+CJOJQJaJh&+5CJOJQJaJh&+CJOJQJ^Jh&+CJOJQJdfhJLN2n $x*$a$gd&+ $*$^a$gd&+ $*$a$gd&+ $*$a$gd&+ 0$ a$gd&+  $ a$gd_ gd_gd&+ 0$ a$gd&+ 0$ a$gd&+0 gd&+ $*$a$gd&+,(*VV*$gd_ $*$a$gd_ $*$a$gd_$a$gd_$a$gd_ $ a$gd_*tvzȻȆ{sosososo`Qh<h|%CJOJQJaJhch|%CJOJQJaJhsNjhsNUh_6CJOJQJh_CJOJQJh_5CJOJQJaJ"h_5B*CJOJQJaJphh_CJOJQJaJh_5CJOJQJaJh_OJQJh_5CJOJQJh_CJOJQJh%/CJOJQJ h,(#h,(#CJOJQJmHsHV`NXrtvxzgdc$a$gd_$a$gd_ $*$a$gd_*$gd_  "PRVXZ\^`𿻦mi_h_CJOJQJhsN(ht h|%CJOJQJ^JaJmHsH%hYCJOJQJ^JaJmHnHu ht h|%CJOJQJ^JaJ)jht h|%CJOJQJU^JaJh|%$h|%h|%CJOJQJaJmHsHh=h|%CJOJQJaJh<h|%CJOJQJaJh|%CJOJQJaJmHsH Z\^`$a$gd_$a$gdt gd H6&P 1h:pn_. A!"#$% $$If!vh5 5J 5 #v #vJ #v :V l t5 5J 5 / / / / / Bayt$$If!vh5 5J 5 #v #vJ #v :V l t5 5J 5 / / / / / ayt$$If!vh5 5J 5 #v #vJ #v :V l t5 5J 5 / / / / / ayt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh5p5#vp#v:V F4X  t,5p5/ / / / / 4 FBaf4pytj1 666666666vvvvvvvvv6666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P cNormalny*$ OJPJQJ^J_HmHsHtHd d &3$ NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\^JaJ mHsHP`P c NagBwek 2$$@&a$5CJ^JmHsH``` A|. NagBwek 3$<@&"5CJOJQJ\^JaJmHsH` ` A|. NagBwek 4$<@&"5CJOJQJ\^JaJmHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V/V cNagBwek 2 Znak5CJOJPJQJ^JaJtH`B`` cTekst podstawowy,(F2)$a$5CJ^JmHsHv/v cTekst podstawowy Znak,(F2) Znak5CJOJPJQJ^JaJtHVP`"V cTekst podstawowy 2$a$CJ^JmHsHb/1b cTekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@ `B@ cStopka  p# ^JmHsHR/QR c Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHT`bT c Akapit z list *$^^JmHsHtHZ/qZ c Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJtH` c0ANagBwek,NagBwek strony Znak Znak Znak,NagBwek strony Znak Znak  p# ^JmHsH/ c0QNagBwek Znak,NagBwek strony Znak Znak Znak Znak,NagBwek strony Znak Znak Znak1CJOJPJQJ^JaJtHN N c0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJmHsHT/T c0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT/T A|.NagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\aJtHL/L A|.NagBwek 4 Znak5CJPJ\aJtHbC b (0Tekst podstawowy wcityx^ ^JmHsHd/d (0Tekst podstawowy wcity ZnakOJPJQJ^JtHTT (Tekst podstawowy 22 $a$ CJ^JtHP^P (0Normalny (Web) !ddCJ^JaJtHP> "P #\TytuB "$*$a$5CJ OJQJ^JmHsHtH@/1@ "\ TytuB Znak5CJ OJPJQJ A Ja_lb6X Q6 J@ Uwydatnienie6]\/a\ 3$NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH\Q r\ (f0Tekst podstawowy 3'xCJ^JaJmHsHtH b/b 'f0Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH n`n *jTekst przypisu dolnego)d*$OJQJ^JmHsHtH^/^ )jTekst przypisu dolnego ZnakPJmHsHtHX+ X ,p!B0Tekst przypisu koDcowego+ ^JmHsHf/f +p!B0Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJ^JtHT* T p!B0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*rS`r /_0Tekst podstawowy wcity 3.x^CJ^JaJmHsHtHl/l ._0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJ\O\ Tekst podstawowy 210$a$CJ^JmHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] )L ##AAAD. 0  .%%5;N@LRn(rj`+-/02469;=>@Jrtwy|~ R,%4%<%( 48AOBPPQQQRTRR|T\$vx V`,.13578:<?ABCDEFGHIKsuvxz{}#;>D!@  @H 0(  0(  B S  ?KKKKKKKKK'L*L=56?c?c?DDKKKKKKKKKKKKLLLL'L*L=56?c?c?DDKKKKLLLL L%L*L T ^""##$$,,//qJԼC6UP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`^JhH. 88^8`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH.   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH. ^`hH. **^*`hH. 88^8`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH.   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH. ^`hH.^`^JhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`OJPJQJ^J)^`B*phOJQJ5PJ^J)hh^h`)^`)^`.  ^ `.  ^ `.L^`L.^`.__^_`./L/^/`L.hh^h`5)^`OJPJQJ^J)^`.  ^ `.  ^ `.L^`L.^`.__^_`./L/^/`L.hh^h`.^`)^`)hh^h`.h^h`)hh^h`.^`)^`)^`.^`)pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.q6 U  @ Prw aw>:?љw ԙaw>:?n3x3w x3aw>:?WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num53WW8Num41WW8Num44WW8Num83WW8Num50WW8Num51WW8Num59WW8Num62WW8Num63WW8Num65WW8Num76WW8Num79WW8Num1022222222222J;I![r< I*&"R XoHD`Ow O W!=#I*&*#*73 D 3 kGXo/NU#lVI*&%~\y\M;]OFd"fXoroI*&$Rp  $qr:*u0f1QSt"7ot T` V6 " @ N ^*1FehW)X ,(#3$z$K%~B&R&Q'%( *$+/k,A-*h-,.A|.dP0]'3Y4vN7A^7w81;[4;<F>'[@s@p!BQ;BC$D.^EG HIi~J^SKLM#$M%NsN%[O[Q}oU WpYwZV9Z\R\@y\^ }^_n_Y(`e`raAEdy{d_e~MgOg hWfcY8 4/?Z`K$jH'x6@Rf@}MKEX{'4DQO7 U\<3HhesuGiUJ =Y] )*&+U8egPcmfpV]=eFGNTRjDwW~YR|%!X(`]/r9={\p^D'UKK@BBBB BBB!B"B#B&&)L@ <FJLNTUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7$BCambriaA$BCambria Math"qBcJGۙt A & A &!0KK 3qHP $Pc2!xx Aneta MrygoDRadosBaw JabBoDskiT             Oh+'0  0 < H T`hpxAneta Mrygo Normal.dotmRadosaw Jaboski30Microsoft Office Word@_@Ip@>M@d=>  A՜.+,0 hp|  &K  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F=>Data 1TableJWordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore=>P]=>GMLCXEKICMKA==2=>P]=>Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q