ࡱ> []Z)`Hbjbj.X{{%(((((((<ddd84D<f# (H^^^^^^"""""""$%hx'"Q(^^^^^"((^^ #^p(^(^"^"!((%"^ `_)d"M"\6#0f#"(v(%"((%"(^^^^^^^""(X^^^f#^^^^<<<$`<<<`<<<(((((( ZAACZNIK NUMER 8 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  & & & & & & & & & & & & & & & .........................................., dnia ............ /piecztka nagBwkowa Wykonawcy/ / miejscowo[/ OFERTA na ubezpieczenie Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni, ul. Rdestowa 51A od odpowiedzialno[ci cywilnej, ubezpieczenie mienia, ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej pracownikw - kierowcw oraz ubezpieczenie pojazdw na okres jednego roku - znak: PKM/ZRS/N/24/24 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorami umw), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ nazwa/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba/miejsce zamieszkania Wykonawcy]* numer telefonu....................................................................numer faksu...................................... adres internetowy......................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 grudnia 2024 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy/umw na warunkach okre[lonych we wzorze umowy/wzorach umw, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy/umw w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA (SKAADKA): Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: Cz[ 1 (Pakiet I) CENA  SKAADKA ROCZNA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ ......................................... $246XZ^`bD  : p T x |  . ABR򩡑NJzssj^hgSh5CJaJhgShtH hK2hhgSh6hgSh5 hgShh3h5CJOJQJaJh3h5h8h5h,hCJ h6CJ hCJhh5CJaJhch5CJaJhchCJaJ h`h h5h`h5$468\^ $$Ifa$gdpqikd$$IfF    ##    t0    44 Faytpq $IfgdpqHH^`b  | ~ }upuu}}gd$a$gd$a$gd $ a$gdgdikd$$IfF    ##    t0    44 Faytpq ABRS<8gdgd$a$gdgdgdgd$a$gdh8^b``(@h|,BDʾ~rg_g_g_g_g_ghCJaJh{fhCJaJh{fhCJH*aJhNhCJH*aJhNhCJaJhCJaJhhghCJh56>*CJhOJQJ hCJhK2h5>*CJhh56>*CJaJhih56>*CJaJ hih56>*CJH*aJ hH*%BDZ \ !223324`5b5d55555gd $ & Fa$gd$a$gdgd dgd$a$gdZ \ "22233343N3`5b5d55(7,7|7h9::;;<==.>0>2>*?,?.???üüóᐌü} hSZ!hhCJaJhh5>*CJhSZ!h5>*CJ h>*CJ h6>* h5CJU hi%hhi%h5hSZ!h5>* h5>* h5 hCJhh5>*CJaJh5>*CJaJ+............................................................................................................) Cz[ 2 (Pakiet II) CENA  SKAADKA ROCZNA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia, podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ VI. DANE OSOBY UPOWA{NIONEJ DO PODPISANIA UMOWY: (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): Imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. stanowisko sBu|bowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 3/3 5(7*7,7|7h9j9l9::;;<<==0>2>,?.???dhgd$a$gd $ a$gd $ a$gd$a$gd gd $da$gd??@@A\A^AxBzBCCDDDDENEEEFFFFF$a$gd $ a$gd$a$gd???4@H@@@@A\A^A`AbAAAA8B:B*CJaJh5>*CJaJh5>*CJOJQJaJ%CDDDDEFFFFF2G8G:GG HH~HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH¶¶²ynhhCJaJh0JCJaJmHnHuhh0JCJaJ!jhh0JCJUaJhpqjhpqUh-h.3h6CJaJh6CJaJh5CJ aJ h h5CJ aJ hCJhGh5>*CJ\aJh h\ h+FFF8G:G*B*phJP`"J Tekst podstawowy 2 dxFo1F  Znak Znak9CJ_HaJmHsHtHvB`Bv +Tekst podstawowy, Znak, Znak Znak Znak,ZnakxoQ / Znak Znak, Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1CJ_HaJmHsHtH<ob< umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR  Znak Znak8$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#0)@0  Numer stronyX./01 BCDW{|ABRSMN.o 0 1 2 G * l:GH [\TUkl$%&JKW)*[\]^_`0 0 000 0 0000000000000000000000080000h00000000000000000000000000000 0 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000Fȑ0000Fȑ0000Fȑ0000Fȑ0000F00F@000F00F00F@00000000000ȑ00/0 0 1 2 G 03}@0 03}@0 05105.05-@0a,05,@0a,@0a,@0a,030303 00  "$'?CHH'(+^5?FHH%&)*HFp&GXX'!Y_  1c;HNO'>BGSXbn   _":Acu6Y!>y*4`m@K1H v ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( pq -/0 `@{LSS `` `` @``2UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1GG , ,42qHX ?2ZAACZNIK NUMER 8 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 8 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@r)@)՜.+,D՜.+,D hp|  PKM, ' ZACZNIK NUMER 8 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry Fd)^Data -1Table5 (WordDocument.XSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q