ZP/220/60/23						                                      Załącznik 3 do SWZ
Dotyczy: dostawy opatrunków do podciśnieniowej terapii leczenia ran wraz z dzierżawą kompatybilnych urządzeń VAC na potrzeby klinik zabiegowych SPSK-2 PUM
OŚWIADCZENIE

w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych                                         (Dz.U.2019.2019 t.j. z dnia 2019.10.24)

Nazwa Wykonawcy
(w przypadku oferty wspólnej / konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem  ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji  i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *) właściwe zaznaczyć znakiem x