Załącznik  2 do SWZ

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

    Nazwa i adres wykonawcy
Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu o którym mowa w art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych,
składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Modernizacja hydroforni w Szymkowie”  prowadzonym przez Gminę Brodnica
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale VIII SWZ 
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1- 6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy PZP. 
Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby (jeżeli dotyczy)
Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1- 6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4Ustawy PZP. 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

...................................................................................................................
                                                                     podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje 
(jeżeli dotyczy – podpisuje osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu udostępniającego zasoby)

Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale VIII SWZ.
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy PZP. 

 ......................................................................................
podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu 
                                                                                       podmiotu udostępniającego zasoby