PROTOKÓŁ ODBIORU / DOSTAWY

Miejsce dokonania odbioru: ....................................................

Data dokonania odbioru: ……………………...

Ze strony Dostawcy:

...........................................................................

(nazwa i adres firmy)

…………………………………………..

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

Ze strony Zamawiającego:

Komenda Wojewódzka Policji we Wrocławiu

ul. Podwale 31-33, 50 – 040 Wrocław

.......................................................................

(nazwa i adres)

Komisja w składzie:

1. ………………………………

2. ………………………………

3. ................................................

Przedmiotem dostawy i odbioru w ramach zamówienia nr M-III-2310-4/2024/IY z dnia ............... r. jest (zgodnie z załączoną specyfikacją):

Lp.	Nazwa przedmiotu dostawy / usługi	Jednostka miary	Ilość	Dokumentacja techniczna /instrukcja obsługi/ świadectwo jakości	Uwagi
1

Potwierdzenie kompletności dostawy:

TAK*/ NIE* – zastrzeżenia ………………………………………………………………………

Potwierdzenie zgodności jakości przyjmowanej dostawy (parametry, funkcjonalność zaoferowane w ofercie)

TAK*/ NIE* – zastrzeżenia ………………………………………………………………………

Potwierdzenie wykonania uruchomienia urządzenia:

TAK*/ NIE* – zastrzeżenia ………………………………………………………………………

Potwierdzenie wykonania świadczeń dodatkowych (jeśli były przewidziane w umowie):

TAK*/ NIE* – zastrzeżenia ………………………………………………………………………

Końcowy wynik odbioru:

POZYTYWNY*/ NEGATYWNY*

– zastrzeżenia …………………………………………………………………………………….

Podpisy:

1. ………………………………

2. ………………………………

3. ………………………………

Podpisy upoważnionych Dostawcy

……………………………...............

(* - niewłaściwe skreślić)