ࡱ> oqnipHbjbjzz4Njjg;;mImImImImIIIII,IdIaS,JJJJJJ"K KRRRRRRRXC[R!mI"KJJ"K"KRmImIJJSHMHMHM"KFmIJmIJRHM"KRHMHM:Q,QJp3'hKQR1S0aSQ [K[QQ[mIRHM"K"K"KRR L<"K"K"KaS"K"K"K"K["K"K"K"K"K"K"K"K"K;c 3H:ZaBcznik nr 1 do SWZ WSzSL/FZ-68C/24 Wykonawca ( peBna nazwa/ firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEIDG): & & & & ... reprezentowany przez (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej: uPzp) dotyczce podstaw wykluczenia z postpowania w tym w zakresie zwizanym z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835 ze zm.) Dotyczy: POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PODSTAWOWYM Z MO{LIWOZCI NEGOCJACJI NA USAUG TRANSPORTU MEDYCZNEGO AMBULANSEM TYPU S Z ZESPOAEM WYJAZDOWYM Rodzaj uczestnictwa Odpowiedz:Czy Wykonawca bierze udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami? (niepotrzebne skre[li)TAK*NIE*Je|eli tak, prosimy dopilnowa, aby pozostali uczestnicy przedstawili oddzielne o[wiadczeniaJe|eli tak: a) Prosimy wskaza rol Wykonawcy w grupie (lider, peBnomocnik, czBonek konsorcjum, wsplnik spBki cywilnej, itp.) b) Prosimy wskaza pozostaBych Wykonawcw biorcych wsplnie udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia (nazwa i adres):1) 2) 3)  O[wiadczenia Wykonawcy: Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym z mo|liwo[ci negocjacji o[wiadczam, |e (odpowiednie zaznaczy, w puste pole wpisa znak ): Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 uPzp; w stosunku do Wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt& & & & ..& & & & ... uPzp (poda majc zastosowanie postaw wykluczenia z postpowania spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 uPzp), jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 uPzp, Wykonawca podjB nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & ..  *>@BDJLNPh   <   * 6 d > D      ƻƻưtm hL.Ch"h< [5KHnHtH!hL.ChL.C56KH]nHtHhL.ChL.C5KHnHtH hL.ChL.ChH0 hL.Ch#xhL.Ch#xmHsHh#x6]mHsHh#xmHsHh#x hE5\ h5\ h }5\ hv 5\ h>:(5\h#x5\mHsH'NP     $1$8$9Da$gd }$a$gd }$a$&$$d%d&d'dNOPQa$&$$d%d&d'dNOPQa$$a$ ( > @ xz|~0DNzqid`d`XX`S```XX```XX`` h#x6h#xCJ^Jh#x h#x5h)h#x5h }5mHsHhh }5CJ^JaJChah }5CJKHPJ\^J_HaJfHnH q tH - *h|`h }5CJPJ\^JaJnHtH#hh }5CJKHPJ^JaJh }5CJ^JaJhh }5CJ^JaJ&hv h#x5CJ\^JaJmHsH z|~hbbb$Iflkd$$IfFN"&a'y"m    4apytP+$G$If $$Ifa$$a$gd }gd } $1$8$9Da$gd } sm$Ifkd$$If\N"$&a'y"SSm4ap(ytP+$G$If$G$If$G$If$IfTkdb$$If0&a''m4apytP+N~jpDnprtv "$&24RTVXZ\Ļ h#x^JhhwhQ / h#x56h#x6CJaJh#xCJaJh)CJaJh#xCJaJmHsH hL.C5 h#x5h#xCJ^Jh#xhhwh#x5\=+Ykd$$If40N"W'y"`  4af4pytP+$G$If$Iflkd$$IfFN"&a'y"m    4apytP+wqkd1$$If4FN"W'.K!       4af4pytP+$G$If$G$If$If $G$If$Ifqkd$$If4FN"W'.K!       4af4pytP+prtxxl $$G$Ifa$K$ $$Ifa$gdhw$a$$a$nkd$$IfFN"W'.K!      4apytP+tv "$&p=kd$IfK$L$44 lap $$G$Ifa$K$ $$Ifa$=kdE$IfK$L$44 lap 24TVXkBkd;$IfK$L$' ' '44 lap yt#j $$G$Ifa$K$ $$Ifa$=kd$IfK$L$44 lap XZ\^:r<@DDTFVFXFF{h$cd^c`a$gd>:($nd^n`a$$da$#d^# $dh*$1$a$gdG$ Sd7$ $#d1$^#a$=kd$$IfY&'44 laQp \^86:D::<r<@@DDDTFVFXFFFFFFFGGGܯzjV@V+ *h>:(h#x56CJPJ\]^JaJ' *h>:(h#x56CJ\]^JaJh>:(56CJ\]^JaJh#x5CJ\aJha 5CJ\aJh#xh>:(h#xCJ^JaJh#x56CJ^JaJ/hL.ChG$CJKHPJ\^J_HaJnHtH)h< [5CJKHPJ^J_HaJnHtH/hL.ChG$5CJKHPJ^J_HaJnHtHUhZmCJ^JaJO[wiadczam, |e nie jestem Wykonawc, ktry podlega wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835 ze zm.), zwanej dalej  ustaw , to jest: - Wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; - Wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; - Wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. *- niepotrzebne skre[li Uwaga: O[wiadczenie winno by podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy. FFFFGpH$dha$ $Sdh^Sa$GGGGGGHlHnHpHմh#xh#x56CJ\]^JaJ! *hj.H56CJ\]^JaJ' *h>:(h#x56CJ\]^JaJ+ *h>:(h#x56CJPJ\]^JaJ 21h:pg. A!"#$% $$If!vh#vy"#v#vm:V 5y"55m/ / / 4 apytP+$$If!vh#vy"#vS#vm:V 5y"5S5m/ / 4 ap(ytP+$$If!vh#v'#vm:V 5'5m/ / 4 apytP+$$If!vh#vy"#v#vm:V 5y"55m/ / 4 apytP+$$If!vh#vy"#v :V 4 +5y"5 / / 4 af4pytP+$$If!vh#v.#vK!#v :V 4 +5.5K!5 / / 4 af4pytP+$$If!vh#v.#vK!#v :V 4 +5.5K!5 / / 4 af4pytP+$$If!vh#v.#vK!#v :V  5.5K!5 / / 4 apytP+P$IfK$L$!vh#v:V 5/ p P$IfK$L$!vh#v:V 5/ p P$IfK$L$!vh#v:V 5/ p _$IfK$L$!vh#v ':V  '5 '/ ap yt#jV$$If!vh#v':V Y5'/ aQp x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHZ`Z Normalny*$1$(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtH||  NagBwek 18@& & F & F$a$ ^]`z<$OJQJ5KH^J\xx  NagBwek 2*@& & F & F^]`<$ OJQJCJ65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z82/2 WW8Num2z05^J./. WW8Num2z2^JB/B WW8Num3z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num4z0B/B WW8Num5z0CJOJQJ^JaJo(L/L Domy[lna czcionka akapitu5L/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Znaki przypisw koDcowychH*J/J Znaki przypisw dolnychH*>/> fontstyle126 B*CJph./!.  Znak11nHtHP/1P OdwoBanie do komentarza2CJaJV/AV OdwoBanie przypisu koDcowego2H*R/QR OdwoBanie przypisu dolnego3H*V/aV OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/qR OdwoBanie przypisu dolnego2H*H/H DeltaView Insertion 56@,/, WW8Num10z7R/R OdwoBanie przypisu dolnego1H*T/T WW-Znaki przypisw dolnychH*^J./.  Znak CJ^JaJ0/0  Znak1 CJ^JaJ0/0  Znak2 CJ^JaJ0/0  Znak3 CJ^JaJ4) 4 Numer strony^J0/0  Znak4 CJ^JaJX/!X WW-Znaki przypisw koDcowychH*^J0/10  Znak5 CJ^JaJ6/A6  Znak65CJ\^JaJ0/Q0  Znak7 CJ^JaJT/aT OdwoBanie do komentarza1 CJ^JaJ8/q8  Znak8CJOJQJ^JaJH/H  Znak9$56CJOJPJQJ\]^JaJH/H  Znak10"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ 4/4 WW8NumSt16z0^J0/0 WW8Num19z0^J,/, WW8Num18z8,/, WW8Num18z7,/, WW8Num18z6,/, WW8Num18z5,/, WW8Num18z4,/, WW8Num18z3,/!, WW8Num18z2,/1, WW8Num18z14/A4 WW8Num18z0CJaJ0/Q0 WW8Num17z1^J0/a0 WW8Num17z0^J0/q0 WW8Num16z0^J,/, WW8Num15z8,/, WW8Num15z7,/, WW8Num15z6,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z2,/, WW8Num15z1,/, WW8Num15z00/0 WW8Num14z1^J0/!0 WW8Num14z0^J0/10 WW8Num13z2^J0/A0 WW8Num13z0^J0/Q0 WW8Num12z0^J0/a0 WW8Num11z1^J0/q0 WW8Num11z0^J0/0 WW8Num10z0^J./. WW8Num9z0^JL/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu3*/* WW8Num4z8*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z3*/!* WW8Num4z2*/1* WW8Num4z1L/AL Domy[lna czcionka akapitu4*/Q* WW8Num8z8*/a* WW8Num8z7*/q* WW8Num8z6*/* WW8Num8z5*/* WW8Num8z4*/* WW8Num8z3*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z1./. WW8Num8z0^J*/* WW8Num7z8*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z5*/!* WW8Num7z4*/1* WW8Num7z3*/A* WW8Num7z2./Q. WW8Num7z1^J./a. WW8Num7z0^J*/q* WW8Num5z8*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z1*/* WW8Num6z8*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z6*/!* WW8Num6z5*/1* WW8Num6z4*/A* WW8Num6z3*/Q* WW8Num6z2*/a* WW8Num6z1*/q* WW8Num6z0./. WW8Num3z2^J*/* WW8Num2z8*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z12/ 2 WW8Num25z05o(,/ , WW8Num25z1,/! , WW8Num25z2,/1 , WW8Num25z3,/A , WW8Num25z4,/Q , WW8Num25z5,/a , WW8Num25z6,/q , WW8Num25z7,/ , WW8Num25z8D/ D WW8Num36z0CJOJQJ^JaJo(,/ , WW8Num36z1,/ , WW8Num36z2,/ , WW8Num36z3,/ , WW8Num36z4,/ , WW8Num36z5,/ , WW8Num36z6,/ , WW8Num36z7,/ , WW8Num36z8 /! a_lb6/1 6 WW8Num30z0 5^Jo(,/A , WW8Num30z1,/Q , WW8Num30z2,/a , WW8Num30z3,/q , WW8Num30z4,/ , WW8Num30z5,/ , WW8Num30z6,/ , WW8Num30z7,/ , WW8Num30z88U 8 HiperBcze >*B*phBV B U|yteHiperBcze >*B* phD/ D WW8Num37z0CJOJQJ^JaJo(</ < WW8Num37z1OJ QJ ^J o(</ < WW8Num37z2OJ QJ ^J o(R" R NagBwek5 x$OJ QJ CJPJ ^JaJDB" D Tekst podstawowy x*/! 2 * Lista^JH"B H Legenda xx $CJ6^JaJ]0R 0 Indeks $^JR" R NagBwek1 x$OJ QJ CJPJ ^JaJJr J Legenda4 xx $CJ6^JaJ]n/ n Normalny1 dd*$5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtHJo J Normalny2*$KH_HmHnHsHtHX/ X Bartek*$1$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHx/ x Tekst podstawowy1$dd*$a$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtH`/ ` western *$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtH@ @ Zawarto[ tabeli $J J NagBwek tabeli $a$ $5\f f  Znak13d1$*$(OJQJCJmH sH KHPJ^JaJ_Hf/ f style30dddd*$)B*CJKHPJ _HmHnHphsHtHN N normalny2d1$*$ KHPJ_H9>" >  Znak Znak Znak*$N2 N Tekst komentarza2CJmHsHaJLB L footnote textdCJaJ^/R ^ Normalny5*$1$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHZb Z Text 1$a$1$^R]`xxmHsHKHPJaJTr T Tekst podstawowy 22d*$xn/ n Normalny4 dd*$5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtH: : Zawarto[ ramkij/ j Lista 216*$^6`)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHz z Akapit z list *$^5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtH )Char Char Char1 Znak Znak Znak1 Znak ZnakdOJQJCJmH sH ^JaJP P Znak Znakdh$a$OJQJCJ^JaJj j Tekst podstawowy wcity 21d^]`xP P List Paragraph^]`m$P/ P Revision*$ CJKH_HaJmHnHsHtHZ/ Z Default*$7$)B*CJKH_HaJmHnHphsHtHN" N Znak Znakdh$a$OJQJCJ^JaJP2 P Tekst podstawowy 21dxPB P Tekst przypisu dolnegoCJaJdR d 2 SIWZ. & F$a$ *$^]`xOJQJ^J aJhb h 3 SIWZ1 & F$a$ 2*$^/]`xOJQJ^J aJjr j 1 SIWZ4 & Fd8$a$ *$^e]`xxOJQJ^J aJH H GBwka i stopka % $4  4 Stopka p#8 8 NagBwek p#T+ T Tekst przypisu koDcowegoCJaJF F Tekst komentarza1CJaJBj B Temat komentarza5\F F Tekst dymkaOJQJCJ^JaJJ J Legenda1 xx $CJ6^JaJ]JJ Legenda2 xx $CJ6^JaJ]R" R NagBwek2 x$OJ QJ CJPJ ^JaJJ"J Legenda3 xx $CJ6^JaJ]R" R NagBwek3 x$OJ QJ CJPJ ^JaJR" R NagBwek4 x$OJ QJ CJPJ ^JaJ^^R^ Normalny (Web)dOJQJCJPJ^JaJCb Tekst podstawowy wcity%d$a$*$^]` OJQJCJmHsHPJ^JaJZrZ pkt"d$a$^S]`<<OJQJCJPJ^JaJbob )Standard*$8$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g[N N\GpH & tXFpH%8@0(  B S  ? _Hlk110418395'i'i rvi!"fi%>bIx/J Q i%>bb^^kuxxpr++.vXYffi^`^`^`^`^`^`^`^`^`eh^e`5^J.^`5^J./2^/`^J)^`^J()^`^J()^a^^`^J()  ^ `^J.( + ^( `^J.  ^ `^J.WW8Num2_q21Ena g[J#G$>:('5+P+Q /|9MF9L.Cj.HH;P< [z_wVa;l7shwxH0 @oZm9g }" "v ,w#j) yQ] k&!#xknH)gi@/g8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol?. .[x ArialArial7= (NSimSun7..{$ Calibri;(SimSun[SO5Mangal5. .[`)Tahoma7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiW0000҉0 Pro W3Yu GothiccLucida GrandeTimes New Roman7. [ @VerdanaI& Arial Unicode MSI xP!Liberation SerifC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ahv*'ʇWW!0__KqP hw!xx- v ZaBcznik nr 1 do SIWZ Monika KrzakBarbara StokBosa  Oh+'0   @ L X dpxZacznik nr 1 do SIWZMonika KrzakNormalBarbara Stokosa7Microsoft Office Word@Ik@+,@ @gW ՜.+,0 hp|  _ Zacznik nr 1 do SIWZ Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpRoot Entry F`}'rData (1Table0[WordDocument4NSummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q