ࡱ> {8bjbj4"tftfGCqqqqq84l !!!!!!jklklklklklklk$omrZkq!!!!!kqq!!l^'^'^'!Zq!q!jk^'!jk^'^'.vbg!@w 48#e@Vkl0ler#~rggrqh!!^'!!!!!kk>% !!!l!!!!r!!!!!!!!!c 7: ZaBcznik nr 1 do SIWZ __________________ dn. ___________r. Adres e-mail Wykonawcy, na ktrym bdzie prowadzona korespondencja zwizana z postpowaniem: _____________________________________________________ OD: _____________________________________ (nazwa Wykonawcy) _____________________________________ (siedziba Wykonawcy, wojewdztwo) _____________________________________ (tel/fax) _____________________________________ (NIP, REGON, KRS/CEDIG) WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPA OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU 59-900 Zgorzelec ul. LubaDska 11/12 tel. 571334 858 OFERTA NA: Dostawy benzyny bezoBowiowej 95, oleju napdowego, gazu LPG oraz r|nych materiaBw eksploatacyjnych dla karetek Oferujemy wykonanie nw. przedmiotu zamwienia: LpPrzedmiot zamwieniaJednostka miaryCena jednostkowa detaliczna (z dnia 27.05.2020 r. ) wyra|ona w zBotychUpust wyra|ony w zBotych od ceny detalicznej w dniu zakupu (dotyczy pozycji nr 1, 2, 3) oraz upust wyra|ony w % (dotyczy pozycji nr 4)1olej napdowylitr______ zB______ zB 2benzyna bezoBowiowa 95litr______ zB3gaz LPGlitr______ zB4materiaBy eksploatacyjne do samochodu (np. olej silnikowy, pByn do chBodnic, pByn do spryskiwaczy, woda destylowana, |arwki, pByn hamulcowy, itp.)  wszystkie oferowane na stacji Wykonawcy______ %5Adres stacji paliw _______________________________________________________________6OdlegBo[ stacji paliw od Pogotowia Ratunkowego Zamawiajcego _______ metrw (okre[lona w setkach metrw) *kryteria oceny ofert szczegBowo opisano w punkcie 15 SIWZ O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj i nie wnosimy do niej zastrze|eD oraz zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e zawarte w specyfikacji istotne warunki zamwienia oraz projekt umowy zostaBy przez nas zaakceptowane i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy|ej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiajcego. O[wiadczamy, |e zaoferowany przedmiot speBnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamwienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania (wyja[nienie nr DZP _____ punkt _____ z dnia _____) - JE{ELI DOTYCZY. Poni|ej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, ktrych dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*: 1) ___________________________________________ 2) __________________________________________ itd.) *(Nale|y wykaza ka|dy parametr odbiegajcy od parametru wymaganego przez Zamawiajcego w opisie oraz wskaza parametr oferowany  JE{ELI ZAMAWIAJCY DOPUZCIA ZMIANY WSKUTEK WZNIESIONYCH ZAPYTAC WYKONAWCW) 5. PODWYKONAWCY O[wiadczamy, |e przedmiot zamwienia zamierzamy: WYKONA SAMODZIELNIE* / ZLECI PODWYKONAWCOM* (*niepotrzebne skre[li) CZZCI ZAMWIENIA, KTREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZY PODWYKONAWCY  JE{ELI DOTYCZY* Nale|y wskaza cz[ci zamwienia oraz warto[ lub procentow cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom Cz[ci zamwienia jakie zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom zgodnie z podziaBem dokonanym przez wykonawcWarto[ lub procentowa cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcomFirmy podwykonawcw, o ile s oni znani w dniu skBadania ofert.*niepotrzebne skre[li 6. O[wiadczamy, |e wykonawca: JEST*/NIE JEST* (niepotrzebne skre[li*) mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem. - w my[l przepisw ustawy z 6 marca 2018r Prawo przedsibiorcw (Dz. U 2018, poz. 646 ze zm.): Za mikroprzedsibiorc uwa|a si przedsibiorc, ktry w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 10 pracownikw oraz 2) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw euro. Za maBego przedsibiorc uwa|a si przedsibiorc, ktry w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 50 pracownikw oraz 2) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro. Za [redniego przedsibiorc uwa|a si przedsibiorc, ktry w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 250 pracownikw oraz 2) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 50 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 43 milionw euro. 7. OBOWIZEK PODATKOWY zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamwieD publicznych: Niniejszym o[wiadczamy, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamwieD publicznych, |e na przedmiot zamwienia, na ktry skBadamy niniejsz ofert powstaje / nie powstaje* u Zamawiajcego obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT. W przypadku, gdy u Zamawiajcego powstaje obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT - nale|y wskaza nazw (rodzaj) usBugi/dostawy, ktra prowadzi do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, oraz jej warto[ bez kwoty podatku. (Wykaz j/w - nale|y zaBczy do oferty na odrbnym dokumencie - wskazujc dodatkowo, ktrego zadania dotyczy). *niepotrzebne skre[li 8. OSOBY UPOWA{NIONE DO KONTAKTW Na osob upowa|nion do kontaktw wyznaczamy: (imi, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail) __________________________________________ 9. OSOBY UPOWA{NIONE DO PODPISANIA UMOWY: W przypadku wyboru naszej oferty osobami upowa|nionymi do podpisywania umowy s (imi, nazwisko, stanowisko): _________________________________________ 10. WADIUM - NIE DOTYCZY 11. ZABEZPIECZENIE NALE{YTEGO WYKONANIA UMOWY  NIE DOTYCZY 12. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH (RODO) 12.1. OZWIADCZENIE WYMAGANE OD WYKONAWCY W ZAKRESIE WYPEANIENIA OBOWIZKW O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO** wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu obiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. ** Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016). TAJEMNICA PRZEDSIBIORSTWA 13. Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa* w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. z 2018r. Dz. U. poz. 419 ze zmianami) i nie mog by udostpniane. Na okoliczno[ tego wykazuj skuteczno[ takiego zastrze|enia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. z 2018r. Dz. U. poz. 419 ze zmianami) w oparciu o nastpujce uzasadnienie: ________________________________________________________________________ 14. O[wiadczamy, |e upowa|niamy Zamawiajcego i jego upowa|nionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osb prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwo[ci o[wiadczeD, dokumentw i przedBo|onych informacji. 15. TABELA INFORMACYJNA Prosz wypeBni poni|sz tabel - DANE Z TABELI ZOSTAN PRZEKAZANE DO DZIAAU WIODCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (prosz o wskazanie numerw wewntrznych, a nie jedynie numeru centrali) NAZWA WYKONAWCYADRES NA JAKI NALE{Y ODSYAA DOKUMENTY KORYGUJCENR TELEFONU DZIAAU SPRZEDA{Y (GODZINY PRACY, TERMINY DY{URW)NR FAXU NA JAKI NALE{Y SKAADA ZAMWIENIANAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSAUG ZAMWIENIAADRES NA JAKI NALE{Y SKAADA REKLAMACJENR TELEFONU DZIAAU REKLAMACJINR FAXU DZIAAU REKLAMACJIADRES E-MAIL NA KTRY MO{NA WYSYAA ZAMWIENIA I REKLAMACJEZaBczniki: ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 4 do SWIZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEiDG:_____________________ reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie ar2JLV`x|~8 & K L ҿҴҴwmmwmWIh CJOJQJmH sH +h CJOJQJfHmH q sH h CJOJQJh CJOJQJ#h CJOJQJfHq h 5OJQJ *h 5OJQJh 5OJQJnHtHhS h-OJQJ%h{vGh-OJQJfHq %h{@h-OJQJfHq hh-5B*OJQJphh5OJQJ2|~ & L / 0  rx $$Ifa$gdp$a$gd7$a$gdn|$a$gd-dhgd gd $a$gd- / 0 ?  & , . p򺪪ziS>>>6h7OJQJ(h7h75B* CJOJQJaJphI}+h7h75B* CJOJQJ\aJphI} h}5h-B*OJQJ\phf#h}5h-5B*OJQJ\phf h}5h-5B*OJQJphfhn|5CJOJQJaJh=(h-5CJOJQJaJ'h7h 5CJOJQJaJmH sH h CJOJQJmH sH +h CJOJQJfHmH q sH h CJOJQJmH sH prx &*P24BD^`bf   *>@BFǷ蓉~~~~~h7CJOJQJhh7CJOJQJh7h75B* CJOJQJphh|5B* CJOJQJphh5B* CJOJQJph$hz +h75B* CJOJQJphh %h75CJOJQJh75CJOJQJh7B*OJQJph.xP2` $$Ifa$gdp`bfB66666 $$Ifa$gdpkd$$IfF4rr fB%F8FNFnFF  t0%44 FBaf4ytp9--- $$Ifa$gdpkd$$IfF4+rr fB%F8FNFnF  t0%44 FBaf4ytp $Ifgdp   -kd$$IfF4;rr fB%F8FNFnFF  t0%44 FBaf4ytp $Ifgdp $$Ifa$gdp *>@BF9kd$$IfF4;rr fB%8Nn  t0%44 Faf4ytp $$Ifa$gdpF $$Ifa$gdp $Ifgdp^`b>r((zxhhi;VhCJOJQJ]aJh5CJOJQJaJhi;VhCJOJQJaJhi;Vh5CJOJQJaJh75OJQJ%h75>*B* CJOJQJaJph+h{Fh75>*B* CJOJQJaJphh{Fh7>*CJOJQJaJh7h7CJOJQJ *h7CJOJQJ"kd$$IfF4rr fB%F8FNnF   t(0%44 FBBaf4p(ytp^fkd7$$IfF40r%F8Fp# t0%44 FBaf4ytp $Ifgdp $$Ifa$gdp^`b{rrjjYYYY & Fhdx^hgd$a$gd7^gd7kd$$IfF40r%F8Fp# t0%44 FBaf4ytp zdn|ueOee6ee60hi;Vh5CJOJQJaJfHq +hSh5B*CJOJQJ]aJphhi;VhCJOJQJ]aJh"XhCJOJQJaJ"hB*CJOJQJ]aJph(hShB*CJOJQJ]aJphh5CJOJQJ]aJ3hi;Vh5CJOJQJ]aJfHq 3h{vGh5CJOJQJ]aJfHq "hi;Vh5CJOJQJ]aJXx  !|"" x$Ifgd@xgd$d7$8$H$a$gdm$ dxgd hdx^hgd$hd^ha$gd JX^x׿{kk\L06h2LhB* CJOJQJaJfHphq hi;Vh5CJOJQJaJhi;VhCJOJQJaJ *h,hCJOJQJaJ+hS~h56B*CJOJQJaJph(h56B*CJOJQJ]aJph1hph56>*B*CJOJQJ]aJph.hS~h56B*CJOJQJ]aJphhi;VhCJOJQJ]aJ0hi;Vh5CJOJQJaJfHq   лsaKK5+h5N2h5CJOJQJ^JaJmHsH*hph56CJOJQJaJnHtH"hph56CJOJQJaJ(hph5B*CJOJQJaJphh5CJOJQJaJhi;Vh5CJOJQJaJ+h2Lh6>*B* CJOJQJaJph(h2Lh5B* CJOJQJaJph6h2LhB* CJOJQJaJfHphq %h2LhB* CJOJQJaJph \!!"z"|""""####4#:#n#p#x#ϣ}k[?6h]hB* CJOJQJaJfHphfq h]h5CJOJQJaJ" *h,h5CJOJQJaJ *h,hCJOJQJaJ+hph6>*B*CJOJQJaJphh#AlhCJOJQJaJh#Alh5CJOJQJaJh-M5CJOJQJaJ+h5N2h5CJOJQJ^JaJmHsH3h5N2h5CJOJQJ^JaJmHnHsHtH""###cUUUdx$Ifgd@kd$$IfFF p# J  t06    44 lapyt@##4#p##D$%(cYOYYJCxgdgd!>m dgd dxgdkdR$$IfFF p# J  t06    44 lapyt@x#z#|#####$B$D$%% %2%&(((((*,&,(,*,,,찰t_tttPt_tttPtAh|6CJOJQJ]aJh$hCJOJQJaJ(h$h56CJOJQJ\]aJ"h$h6CJOJQJ]aJ!h!>m5CJOJQJaJnHtHh!>m5CJOJQJaJhCJOJQJaJ *h,hCJOJQJaJ6h]hB* CJOJQJaJfHphfq hvB* CJOJQJaJphf%h]hB* CJOJQJaJphf((,,,//r0^2P445b5d556b6677@8t88 $dxa$gd dxgd $da$gd $^a$gd $x^a$gdhd^h`gdxgd,,2,D,..////00p0r011122^23@3B3|3444J4P4R4d44ʽugUUUU#hm@[h5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ/hm@[h5>*B*CJOJQJ^JaJph hm@[hCJOJQJ^JaJhShCJOJQJaJ *hShCJOJQJaJ *hCJOJQJaJh$hCJOJQJaJ(h$h56CJOJQJ\]aJ"h$h6CJOJQJ]aJ4445b5d555666L6\6b666 777788>8@8X8ƺ~eLLL< *h7[hCJOJQJaJ0hi;Vh5CJOJQJaJfHq 0h{vGh5CJOJQJaJfHq h5CJOJQJaJhi;Vh5CJOJQJaJhi;VhCJOJQJaJ *h,hCJOJQJaJhCJOJQJaJ+hm@[h5>*B*CJOJQJaJph hm@[hCJOJQJ^JaJ#hph>*CJOJQJ^JaJX8\8n8r8t888888888886989:9׾zhYhH2*h6*>*CJOJQJaJfHq !h6*5CJOJQJaJnHtH *h5CJOJQJaJ" *h,h6*5CJOJQJaJh.?5CJOJQJaJ"hi;Vh5CJOJQJ\aJ"hi;Vh5CJOJQJaJh% *h,h5CJOJQJaJh0h7[h>*B*CJOJQJaJmHphsH' *h7[h7[CJOJQJaJmHsH' *h7[h.fxCJOJQJaJmHsH88899;f>>B`CbC,E^EFG p#dx$Ifgd, $dxa$gd-$dx*$a$gd- dxgdgd$a$gd$d*$a$gd $d*$a$gd $a$gd6*xgd6*gd6*gdGXt :9<99:0::::;;<(<<<<>f>>>>>>>>> ??&?>?õvjjjjTjTj*h5CJOJQJaJfHq hCJOJQJaJh5CJOJQJaJh,h5CJOJQJaJhGXth5CJOJQJaJ" *h,h5CJOJQJaJh6*CJOJQJ^JaJh6*5CJOJQJaJ*h6*>*CJOJQJaJfHq 2h>*CJOJQJaJfHmHq sH>??@@@@BBBBBBBBB^C`CbCdCfChCjCCCDtDDDD,E.E0EZE\EմՔՔn\"hi;Vh-5CJOJQJ\aJ% *h,hGXt5CJOJQJ\aJ% *h,h-5CJOJQJ\aJhi;Vh5CJOJQJaJhCJOJQJaJmHsHh"XhCJOJQJaJ"hCJOJQJ^JaJnHtHh5CJOJQJaJhCJOJQJaJ"h5B*CJOJQJaJph!\E^EFFFFFFFGGGhGjGlGGGGH>H@HBHDHHHHHHHIIIBIDIFIzI|I~IIIIJJJ̺xxx"hRh-56CJOJQJaJ *h.fxh-CJOJQJaJhi;Vh-CJOJQJaJ hi;Vh-CJOJQJ^JaJ"hRh-6CJOJQJ\aJh-6CJOJQJ\aJ"hi;Vh-6CJOJQJ\aJ$hi;Vh-CJOJQJaJnHtH+GGGhGjG_L p#dx$Ifgd,kd$$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,$dx$Ifa$gd,jGlGGGpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd$$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,GG@HBHpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,BHDHHHpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,HHIIpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kdW $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,IIBIDIpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd- $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,DIFIzI|IpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,|I~IIIpbQ$dx$Ifa$gd,dx$Ifgd,kd $$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,IIJ@JnJJJJ&KpfOOOOOO & F%dx*$^%`gd- dxgd-kd$$IfF4X0*#p 04 Faf4pyt,J>J@JlJnJJJJJJJJJJ$K&K(K*K,KKKKKKKKKKKKKKKKKKKL L Lƻss$hQ{h F5B*CJOJQJphh Fh7[6CJOJQJh|6CJOJQJh 5CJOJQJ *hrh 5CJOJQJh F6CJOJQJh F5CJOJQJaJ"hRh-56CJOJQJaJ3hRh-56CJOJQJaJfHq '&K(K*K,KKKKKKKKKKKKKKKKKK L Lgd F$a$gd F$a$gd gd $a$gd F $da$gd- L&LLLLL*M@MjMMMNNBNNNNNN,OOOOOOP0bΦ.0ȻwjȮXVXXU"hm@[h F5>*CJOJQJaJh>*CJOJQJaJ%h56B*CJOJQJaJph%h56B*CJOJQJaJph!h6CJOJQJaJnHtHh6CJOJQJaJh6CJOJQJaJhCJOJQJaJh FCJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJhm@[h F5CJOJQJaJ L&LL*M@MNBNNN,OOOOOObΦ.0 $dha$gd F $dhxa$gd F $dha$gd F $dhxa$gd FA]AgdgdB]Bgdgd FB^Bgd F ~^~`gd Ft. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Dostawy benzyny bezoBowiowej 95, oleju napdowego, gazu LPG oraz r|nych materiaBw eksploatacyjnych dla karetek - prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) 3. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).* Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................ .............................................................................................................................................................. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li pkt. I.3 o[wiadczenia. II. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & ....................& & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.* ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. II o[wiadczenia. III. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NAKTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami:& & & & & & & & & & & & .............................................& & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), niezachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.* ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. III o[wiadczenia. IV. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 5 do SWIZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEiDG:_____________________ reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Dostawy benzyny bezoBowiowej 95, oleju napdowego, gazu LPG oraz r|nych materiaBw eksploatacyjnych dla karetek prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - o[wiadczam, co nastpuje: I. INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wRozdz. 5 SIWZ & & & & & .& & .................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) II. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & ....................................................................... (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ychpodmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......... ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ......& .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). * & & & & & .& & .................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li tre[ pkt. II o[wiadczenia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & .................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 6 do SIWZ ___________________________ miejscowo[, dnia O[wiadczenie o przynale|no[ci Wykonawcy do grupy kapitaBowej (na podst. art. 24 ust. 11 pzp) O[wiadczamy, |e ______________________________________________________________ (peBna nazwa Wykonawcy, siedziba) 1. Nie nale|ymy do grupy kapitaBowej 2. Nale|ymy do grupy kapitaBowej* *niepotrzebne skre[li. Je|eli Wykonawca wchodzi w skBad grupy kapitaBowej, wypeBnia poni|sz list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej lub zaBcza list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej na odrbnym dokumencie. Lista podmiotw nale|cych do grupy kapitaBowej: 1. ........................................................................... 2. ........................................................................... 3. ........................................................................... 4. ........................................................................... UWAGA: W przypadku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej wykonawca mo|e zBo|y wraz z niniejszym [wiadczeniem dokumenty bdz informacje potwierdzajce, ze powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. ZaBcznik nr 7 do SIWZ ___________________________ miejscowo[, dnia Wzr zobowizania podmiotw trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich, przy wykonywaniu zamwienia w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego DziaBajc w imieniu: ..................................................................................................................................................................* zobowizuj si do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy: ..................................................................................................................................................................* biorcego udziaB w przedmiotowym postpowaniu swoich zasobw zgodnie z tre[ci art. 22a ust. 2 ustawy Pzp, w nastpujcym zakresie: ..................................................................................................................................................................* Jednocze[nie wskazuj, i|: 1.Sposb wykorzystania w/w zasobw bdzie nastpujcy: ..................................................................................................................................................................* 2.Zakres i okres naszego udziaBu przy wykonywaniu przedmiotowego zamwienia, bdzie nastpujcy: ..................................................................................................................................................................* *wypeBni wykropkowane miejsca. Uwaga: Niniejsze zobowizanie podmiotw trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamwienia musi by zBo|one do oferty w oryginale. UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym.     Nr sprawy: 19/ZP/2020  PAGE \* MERGEFORMAT 11 0JbĨΨz~ PbΪҪϺ卍}}h}ZL=LLLh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh FCJOJQJ^JaJ(hSh F5B*CJOJQJaJph<hSh F5CJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJh7h FCJOJQJaJh7h7CJOJQJaJ(h7h75B* CJOJQJaJphI}+h7h75B* CJOJQJ\aJphI}h FCJOJQJaJhSh FCJOJQJaJ0Ҫ PRJu$rdh^`ra$gd$ dh^ `a$gd$a$gd $dha$gd dh^gd & Fdh^`gdm$ dh^gd Fm$dh-DM gd F $dha$gd F$a$gd F ҪԪ(~ PRTbvά֬:FHJbήbΰ.0~ܱTVXķķĪķķķoo%h56B*CJOJQJaJph( *h56B*CJOJQJaJph% *h6B*CJOJQJaJphh5CJOJQJaJh6CJOJQJaJhCJOJQJaJ"hCJOJQJ^JaJmHsHhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ%.0ܱVXZRBDȶʶ$dh-DM a$gd$dh^a$gd$a$gd $dha$gd$dh^a$gdXZbβRbδBDbƶȶʶζbθ߼߰߰jjWͰ%h56B*CJOJQJaJph( *h56B*CJOJQJaJph"h5B*CJOJQJaJph" *hB*CJOJQJaJphh6CJOJQJaJhCJOJQJaJ!h5CJOJQJaJnHtH"h5B*CJOJQJaJphfh5CJOJQJaJ%hw756B*CJOJQJaJph"2468bκfhjʻbμ@BDFHJLNPRbξƴ悂uuujh5CJOJQJ *h5CJOJQJhCJOJQJ%h56B*CJOJQJaJph( *h56B*CJOJQJaJph"h5B*CJOJQJaJph% *h5B*CJOJQJaJphh5CJOJQJaJhCJOJQJaJh6CJOJQJaJ(68hjʻ@BDFHJLN gd $ a$gdgd$dh-DM a$gd$dh^a$gd$a$gd $dha$gdNPR "<@V,lB]Bgdgd FB^Bgd F ~^~`gd F gd F d^gdw7gd gd "<@Vb,jlʻnn[Nh>*CJOJQJaJ%h56B*CJOJQJaJph%h56B*CJOJQJaJph!h6CJOJQJaJnHtHh6CJOJQJaJh FCJOJQJaJhm@[h F5CJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJ$hw7h FB*CJOJQJ\phhQ{5CJOJQJhCJOJQJhCJOJQJmHsHbJ"$bzbjnƶتpaQتتhw7CJOJQJaJmHsHhSh FCJOJQJaJh7h7CJOJQJaJ(h7h75B* CJOJQJaJphI}+h7h75B* CJOJQJ\aJphI}h FCJOJQJaJhm@[h F5CJOJQJaJ"hm@[h F5>*CJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJh6CJOJQJaJhCJOJQJaJJ$}}} $dha$gd F$dh-DM a$gd F$dh`a$gd F^gdw7 & Fh^h`gdGXt $dhxa$gdw7 $dha$gd F $dhxa$gd Fgd FB]BgdA]Agd@JLNV.rtvVZöêӪӪӍxxӪӪhhYhz~h FCJOJQJaJhz~h F6CJOJQJaJ(hz~h F5B*CJOJQJaJphfh F6CJOJQJaJhm@[h F6CJOJQJaJh FCJOJQJaJh:Sc5CJOJQJaJhch F5CJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJhm@[h F5CJOJQJaJh F5CJOJQJaJ"LNvZ B8hjJL$ dh^ `a$gd F$dh^a$gd$dh-DM a$gd F $dha$gd F$a$gd FZ .~.B 468`fhjîՌw`-h56B*CJOJQJaJnHphtH( *h56B*CJOJQJaJph( *hw756B*CJOJQJaJphh F6CJOJQJaJ(hh F6B*CJOJQJaJph" *hh6CJOJQJaJhm@[h F6CJOJQJaJh FCJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJ$JLhP.NPhxzXZ\^`t୭r_$h.h F5B*CJOJQJphh FB*CJOJQJaJphhQ{B*CJOJQJaJphh 5CJOJQJ *hrh 5CJOJQJh FCJOJQJh F6CJOJQJaJhm@[h F6CJOJQJaJh FCJOJQJaJhm@[h FCJOJQJaJhm@[h F5CJOJQJaJ#zZ\`.0$a$gd F$a$gd gd  gd F$a$gd F $dha$gd Ft.0246P$2dfӿ{{gggN0hz~h F5B*CJOJQJaJnHphtH'hz~h F5CJOJQJaJnHtH$h'(h FCJOJQJaJnHtHh FCJOJQJaJnHtHh FCJOJQJaJnHtH!h F5CJOJQJaJnHtH'h'(h F5CJOJQJaJnHtHh FCJOJQJ$h.h F5B*CJOJQJphh F5B*CJOJQJph0246P$hjZ\\ $x*$a$gd F $*$^a$gd F $*$a$gd F $*$a$gd F $ a$gd Ffhjnr2Z\\268:<>@BDFHJLNPŬŬۙۅvlllllllllll\h^`h F5CJOJQJaJh FCJOJQJh'(h FCJOJQJaJ'h'(h F5CJOJQJaJnHtH$h'(h FCJOJQJaJnHtH0h'(h F5B*CJOJQJaJnHphtH*h F5B*CJOJQJaJnHphtHh FCJOJQJaJnHtH'hz~h F5CJOJQJaJnHtH#68:<>@BDFHJLNP`<gd  gdQ{ $ a$gd F gd F $ a$gd F gd F $*$a$gd FP`zbz:<>@B\bprtvbdz bξကo[o[[o[[['hoh F5CJOJQJaJnHtH!h F5CJOJQJaJnHtHh FOJQJh F5B*CJOJQJph$h.h F5B*CJOJQJphh FhQ{h 5CJOJQJ *hrh 5CJOJQJ%hm@[h FB*CJOJQJaJphh FCJOJQJ'h^`h F5CJOJQJaJnHtH#<>Brtvd *`"*$gd F $*$a$gd F $*$a$gd F$a$gd F$a$gd Fgd F$a$gd z bzbz(*`bzbz "bdz ݰݨh F h FCJh FOJQJ'hoh F5CJOJQJaJnHtH0h&h F5B*CJOJQJaJnHphtHh FCJOJQJaJnHtH$hoh FCJOJQJaJnHtH;"bd gd $da$gd-gd Fdgd F$a$gd F $*$a$gd FV&(,.02468ο{{r{h7mHnHujhUhhn|CJOJQJaJhbCJOJQJaJmHsHh|CJOJQJaJmHsHhCJOJQJaJh-hCJOJQJaJhJFjhJFUh75CJOJQJh 5CJOJQJ *hrh 5CJOJQJ%02468$a$gd-gd 21h:piS. A!"#$% $$If!vh#v8#vN#vn#v#v :V F4 t0%,585N5n55 / 4 FBaf4ytp$$If!vh#v8#vN#vn#v#v :V F4+ t0%+,585N5n55 / /  4 FBaf4ytp$$If!vh#v8#vN#vn#v#v :V F4; t0%+,585N5n55 / /  4 FBaf4ytp$$If!vh#v8#vN#vn#v#v :V F4; t0%+,585N5n55 / / 4 Faf4ytp~$$If!vh#v8#vN#vn#v#v :V F4  t(0%,585N5n55 / / / /  / 4 FBBaf4p(ytp$$If!vh#v8#vp#:V F4 t0%,585p#/ 4 FBaf4ytp$$If!vh#v8#vp#:V F4 t0%,585p#/ 4 FBaf4ytp$$If!vh#v #vJ #v :V F t065 5J 5 pyt@$$If!vh#v #vJ #v :V F t065 5J 5 pyt@$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,$$If!vh#vp#v:V F4X 0,5p544 Ff4pyt,'x666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P -Normalny*$ OJPJQJ^J_HmHsHtHff  F NagBwek 2$<@&(56CJOJQJ\]^JaJmHsHT@T  F NagBwek 3$$ & F@&a$CJ^JmHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `B@` -Tekst podstawowy,(F2)$a$5CJ^JmHsHx/x - Tekst podstawowy Znak,(F2) Znak15CJOJPJQJ^JaJtHVP@V -Tekst podstawowy 2$a$CJ^JmHsHb/!b -Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@ @2@ -0Stopka  p# ^JmHsHR/AR -0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHT@RT - Akapit z list *$^^JmHsHtHZ/aZ - Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJtHD@rD -0NagBwek  p# ^JmHsHN/N -0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNN -0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJmHsHT/T -0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHnS@n %| 0Tekst podstawowy wcity 3x^CJ^JaJmHsHp/p %| 0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJ/J  FNagBwek 3 ZnakCJOJPJQJtH^/^  FNagBwek 2 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtHb^b GXt0Normalny (Web)ddd*$CJOJQJ^JaJtHn@n !GXtTekst przypisu dolnego d*$OJQJ^JmHsHtH^/^ GXtTekst przypisu dolnego ZnakPJmHsHtHN' !N 0OdwoBanie do komentarzaCJaJL2L $0Tekst komentarza#^JmHsHtHR/AR #0Tekst komentarza ZnakOJPJQJtHbRb zZawarto[ tabeli% $1$ CJKHPJ^JaJmHsHtHc 1pTabela - Siatka7:V&0&CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G" ##BBBE pz x#,,4X8:9>?\EJ L0ҪXZtfP8(*+2689:=?@ACDEOQwy{|x` F^"#(8GjGGBHHIDI|II&K L0N0<"8),-./013457;<>BFGHIJKLMNPRxz}~#;>E!8@0(  B S  ?xzd#i#$$&& ''''((****++++8-;-E-H-S-V-. ...113377;;CCGGGGGGGGGGGM5M5d5d58888{:{:|:|:::>>=G=GGGxXTUkxyy >=G=GGGGGGGGGGGGGGGGGG} `TUkxyyq!!"*"-"-"" $%%@&0000012P3P3344455M5M5d5d5f5f5888888888697979{:{:|:|:::::>>=G=GGGGGGGGGGG^lb^  Er;AuM=>8-L-ؽ'r\<0;h MD @:fD Pa>3it1Up<EaHj;O΋2PH-L11Ts^S Xyv ZJb`: 43L11TL-S Xh ^lb2PJb`>84meomo}opbqGXtvNx.fxF%yyRy {{Q{n| ,~Z,p:B~^0}5r1tb6*.|w7 r(EBzGc2G{-!#:gWj)-:@#K 4iS.?]@IvBqzW,0-G|I5_v 2 JFB_ i/I9r 889.Q!  F,~Z|dBh,nW7v#zMF{dy#"^GG@=G=G=G=G???? ? ? ?????????????"?#?$G@ ",.02468<>@BDLNUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma7.@Calibri7@CambriaeAndale Sans UITimes New RomanC.,{ @Calibri Light?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qY݄'څgڅg : ]= $: ]= $!0sGsG3qHX $P-2! xxÖ  Aneta MrygoD Aneta MrygoD                        Oh+'0|   , 8 D P\dltAneta Mrygo Normal.dotmAneta Mrygo9Microsoft Office Word@@9 4@N@9 4 : ]=՜.+,0 hp  Hewlett-Packard$sG  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F{ 4Data 1TableGsWordDocument4"SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q