ࡱ> ^`]KUbjbj.^~8i~8iff&&&&&&&&8O&4&,&2>&&&&&'' '2222222$57fA2Q&'''''A2&&&&2)))'&&&&2)'2))0hk1& N((0:220271428v(^28 k1k128&1)'''A2A2('''2''''28'''''''''fc $:ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Aczyca ul. M. Konopnickiej 14 99-100 Aczyca Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Przebudowa odcinka drogi gminnej Nr 104156E oraz odcinka drogi gminnej Nr 104158E w miejscowo[ciach Kozuby i Gawrony, Gmina Aczyca, prowadzonego przez Gmin Aczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99-100 Aczyca, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054) lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559 i 2054), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa wart.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, oktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lubmajce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa wart.9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom naterytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, oktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, h) o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. oskutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano zaprzestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |ewykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w sz*,.68PR   & : > Z \ ^ r t v  , . L N $ &      ռhXhr95hr95mHsHhheheT hdj>* hdj6CJ hdj6hdj h5>* h5 hdj5 hdj5>* h5PJ hdj5PJB,.R \ ^ t  . N &  $dha$Adh]ABdh]Bdh &d^&gddgd ~dh^~`$~dh^~`a$ xn$dh^`a$ K^`gde$dh^`a$$rdh^`ra$ $dh^a$m$$ & Fdh^a$m$$dha$Q$d*$^a$gdeTm$ *8<Rdfht|~LN*8<dfht|LN,<Ndht|$FLͽͽͽ͹ͳ he^Jhe hdjPJhahdj5\hdjhahdj6hah6hhah5\hah5hXhr95FLv<dht|$FLtvxXt|8@LXt|@LXt|@LXt|@LXnt|@L  X t | !@!L!""X"t"|"""@#L#X#$$X$t$|$ hdj\hdj he^J_!H%%t8"<$<<>=@JBhCjCFGpGG*HZH\HxJQ$ & Fd*$a$gd2I$dh]`a$ $dh^a$m$$dh^`a$$dh^`a$|$$$@%H%L%j%%%&&&H&X&t&|&&&&@'L'6677778 8t88,99:t::;<"<$<t<<<<<<=>==>r>>>?@r@@@@ABFBHBJBrBBBfChCjCpCCDTDVDrDDDXE\EEFrFFFFGpG hdj6CJ hdj6hR hdj5 hdjPJU hdj\hdjVczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu wpostpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego zwcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. oraz przesBanki zawarte w art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10, tj.:  z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: 1) ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; 2) ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego wpostpowaniu oudzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10 ustawy Pzp, - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023 r. poz. 129): - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023 r. poz. 129). O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia . O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     pGGGH*HXHZH\HrHHHHIIIJLJRJXJZJ`JlJnJrJxJzJJJJBKKKKLrLLLLLLLLLLLLMNNNZNrNNNOOOOOOOOPLPNPPPZPrPxPzP|PPPPſ hdj>* hdjCJ hdj5CJ hdj5h2IhdjsHhRmHsH h2IPJhFP6mHsHh2ImHsHh2IhdjIxJzJLLNNOOOPPzP|PPQfQhQQSSS $dh]a$Q$HPdh^H`Pa$ $ & Fdha$Q$ & Fdha$gdeT Q$ & Fdha$$dha$Q$d^a$gd2Im$PPQdQfQhQQQQQQRZRrRRRSSSSSSSTZTrTTTUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUh9>>jh9>>U hdj5PJ hdj5 hdj6CJ hdj>* hdjCJhdj4SSUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUPP$a$$ dh^ `a$$dha$$dh-DM a$,1h. A!"#$% Tx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z05:/: WW8Num2z0CJOJQJ^J2/2 WW8Num3z05PJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z82/12 WW8Num5z05PJ*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/* WW8Num1z3*/* WW8Num1z4*/* WW8Num1z5*/* WW8Num1z6*/!* WW8Num1z7*/1* WW8Num1z8*/A* WW8Num2z1*/Q* WW8Num2z2*/a* WW8Num2z3*/q* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1J/aJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/qF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJ$/$  Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,NagBowek 3 Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,List Paragraph11 Znak,lp1 ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRR NagBwek1 Jx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyKd */* ListaL^JH"H Legenda Mxx $CJ6^JaJ]00 IndeksN $^J,, NagBwekO( @( StopkaP&@&  Akapit z list,wypunktowanie,Numerowanie,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,NagBowek 3,L1,PreambuBa,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie,normalny tekstQ^]`mHsHF"F Tekst dymkaROJQJCJ^JaJN/1N Jd0 Font Style57CJOJQJ^JaJo(phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] K^  L|$pGPU+- xJSU,.8@0(  B S  ?_GoBack<?TWA}n ))LTVABbZZBEE*z"\v&^`5o(hH.8^8`OJQJCJ^J^`5PJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`h^h`5\.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.\vWW8Num1WW8Num2WW8Num3tJ:R2IGVD!FP6r99>>eT{aJddj m; v{wJaSeS3)h 'U@L  6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah\G\G99!0tt KqP !xxz" Marta PaprockaJolanta Krowicka      Oh+'0   @ L X dpxMarta PaprockaNormalJolanta Krowicka2Microsoft Office Word@@@@ ՜.+,0 hp|  9t  Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry F a1Table0R8WordDocument.^SummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q