DF.26.1.3.2022                                                                                  Załącznik nr 2.3 do SWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postępowaniu składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: Świadczenie usługi doradztwa specjalistycznego w zakresie tworzenia centrów usług społecznych (CUS) oraz procesu deinstytucjonalizacji (DI) dla podmiotów z gmin i powiatów województwa podlaskiego 
CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA: DORADCA 2

Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15 – 110  Białystok

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) 
1.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …. ustawy Pzp (podając mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środku naprawcze (należy wskazać):……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Oświadczam, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w rozdziale VIII SWZ.
4.	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale VIII SWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …....…………..……………………………………………., w następującym zakresie:
…………………………………………………………………………………….........................................
5.	Oświadczam,  że wszystkie informacje podane  w powyższych  oświadczeniach  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE WYKONAWCA/WYKONAWCY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM