ࡱ> QSP)`Jbjbj.R{{rBBB8z$,QXZZZZZZ$Ih~~ DDDXDXDD P%)Bn,,!0Q,KjKK(D~~XQ    ZAACZNIK NUMER 10 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/24/24 OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni, ul. Rdestowa 51A od odpowiedzialno[ci cywilnej, ubezpieczenie mienia, ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej pracownikw - kierowcw oraz ubezpieczenie pojazdw na okres jednego roku- znak: PKM/ZRS/N/24/24 - na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami ;* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT" art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT" art. 228-230a,  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 250a Kodeksu karnego, w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054 i 2142) lub wart.54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT" art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENT" art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENT" art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1745), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENT" art. 296-307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.*8<>\      6 8  L N  ýÂzozozzzzoah*h]"CJ\aJtHh*h]"CJaJh]"CJaJhRh]"CJaJh]"5CJOJQJ\aJh]"OJQJ\h]"OJQJaJ h]"6CJ h]"6CJ h]"CJh]"h]"5CJ\aJhV3h]"5CJ\aJhV3h]"5CJaJh  $$Ifa$gdikd$$IfF    ##    t0    #44 Fayt $Ifgd^JJ       6 8 zzzzrmgd]"$a$gd]"gd]" ` gd]" gd]"gd]"ikd$$IfF    ##    t0    #44 Fayt ZtvxzZ\jkxy{|0̿zzzzzzzzzzzzqqqh]"6CJaJ jhXWh]"6CJUaJhXWh]"6CJaJhEJh]"CJaJhEJh]"5CJ\aJh'h]"56CJ\aJh]"h]"5CJ aJ h h]"5CJ aJ h]"CJh*h]"CJaJh]"CJaJh*h]"CJaJsHtH,8 xz|\.j8&"j4 $ & Fa$gd]" $ & Fa$gd]"gd]")$$d%d&d'dNOPQa$gd]"$a$gd]" $dha$gd]"$bhj*,>@~24DF !"" """@#B#Z#\###$22222>3@33344,<l<==H>J>V>X>@@|A~AB BBB(B*BCEEEEɻh'h]"56CJaJhXWh]"56CJaJU jhXWh]"6CJUaJh]"6CJaJhXWh]"6CJaJIlex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENT" art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=DOCUMENT" art. 270-277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, - lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 825 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury; **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 j4478;;?CEEEIIIXJZJ\J^JbJdJhJjJnJpJtJ $d8a$gd]"$a$gd]"gd]" & Fgd]" $ & Fa$gd]" $h^ha$gd]"EEIIIIIIIXJ\J^J`JdJfJjJlJpJrJvJxJJJJJJJJJƽ~o~dh]"h]"CJaJh]"0JCJaJmHnHuh]"h]"0JCJaJ!jh]"h]"0JCJUaJhjhUh- h]"5h.3h]"6CJaJh]"6CJaJh]"h J>h]"56CJaJh&_h]"56CJaJh&_h]"6CJaJh'h]"56CJaJtJvJJJJJ$a$gd]",1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 FytD`D ]"NormalnyCJ_HaJmHsHtHJ`J ]" NagBwek 6 <@&5CJ\aJJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyNoN ]" Znak Znak145CJ\_HaJmHsHtH@ `@ ]" Stopka,stand  p#NoN ]"stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o"< ]"umowa$a$CJOJQJaJ8@28 ]"NagBwek  p#0)@A0 ]" Numer stronyRW  <=>]c. V x/7"#5opqrtuwxz{}~0 0 0000 0 0000000000X000000000000 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 000000000000Fȑ0000Fȑ0000Fȑ0000Fȑ00@000ȑ00\03}@0 03}@0  00  EJ' 8 j4tJJ&(JGPjx{w ' ) *<J!gnGNXXXXXXXXXXXXX !26 @Qrrttuuwxz{}~?UO`;>K]dciwy89y|  . : @ A V _ IK~Ra79'rrttuuwxz{}~rrttuuwxz{}~rrttuuwxz{}~y>YfJ^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>YBx]" -@qqp4q?q@{CC C C C C`` ```,@```` `"`2UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1GG 0 0$4ee2qHX ?]"2ZAACZNIK NUMER 10 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 10 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@)@})՜.+,D՜.+,H hp|  PKM0 e' ZACZNIK NUMER 10 DO SIWZ Tytu  8@ _PID_HLINKSA NR$https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENTR!https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENTKhttps://sip.lex.pl/;/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENTjkhttps://sip.lex.pl/>/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT;= https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT=> https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT73https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry F *)TData *1Table2[WordDocument.RSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q