Załącznik nr 4 do SWZ

DZP.26.3.2024                                                                                    

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY
(składane tylko w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach innego podmiotu) 
dotyczące braku podstaw wykluczenia z postępowania oraz spełnienia warunków udziału w postępowaniu

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: „WSPÓŁPRACA INTERDYSCYPLINARNA NA RZECZ PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY DOMOWEJ” – usługa szkoleniowa w formie zdalnej

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu udostępniającego zasoby) 
Na podstawie ……………….………………………………………………………………………
                       (należy wskazać dokument z którego wynika umocowanie do reprezentacji podmiotu)

1.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp.
3.	[UWAGA: zastosować, gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …. ustawy Pzp (podając mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środku naprawcze i zapobiegawcze (należy wskazać): …………………………………………………………………………………………………………………
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 poz. 129 z zm.). 
5.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k lub art. 5l Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. U. UE. L. z 2014 r. Nr 229, str. 1 z późn. zm.), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1)  . 
6.	Oświadczam, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym w zobowiązaniu do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
7.	Oświadczam,  że wszystkie informacje podane  w powyższych  oświadczeniach  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE PODMIOT UDOSTĘPNIAJACY ZASOBY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM