ࡱ> `b_K6Sbjbj.\~8i~8iF RR%%%%%&&&8;&4o&,&9>&&&&&v'' '8888888$;>f9Q%'v'v'''9%%&&V9T)T)T)'v%&%&8T)'8T)T)O7|O8&SA (7N8l90986>2(F>$O8>%O8|T)'''99x('''9''''>'''''''''Rc $:ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Aczyca ul. M. Konopnickiej 14 99-100 Aczyca Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Przebudowa odcinka drogi gminnej Nr 104156E oraz odcinka drogi gminnej Nr 104158E w miejscowo[ciach Kozuby i Gawrony, Gmina Aczyca, prowadzonego przez Gmin Aczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99-100 Aczyca, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054) lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559 i 2054), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa wart.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, oktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lubmajce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa wart.9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom naterytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, oktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, h) o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. oskutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano zaprzestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |ewykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno*,.:RT  " & * F H \ ^ | ~   6 8   < > 0 2   "  &ܾhXhU5hU5mHsHhwl hYW>* hYW6CJ hYW6hYW hbY5 hYW5 hYW5>* hK-5PJ hYW5PJF,.T H ^  8  > 2 $dha$Adh]ABdh]Bdh&d^&dgdbY ~dh^~`$~dh^~`a$ 4 2!$dh^`a$ K^`gdwl$dh^`a$$rdh^`ra$ $dh^a$m$$ & Fdh^a$m$Q$d*$^a$gdfm$$dha$&(*.<Pdhjt|6Lb.24<dhjt|6Lb $&0<dhlt|02:L\<dht|:L\ hwl^Jhwl hYWPJhfhYW6hbYhYWhfhYW5\hfhYW5Q<Zdh&L<Zdhv&L<Zdh&L<Zdh&L<Zdh&Lr  < Z d h &!2!L!""<"Z"d"h"""&#L#$$<$Z$d$h$$$&%L%^%%%&&6&<&B&d&h& hYW\hYWb2!^%&d8<<<.=@:B?@@A6B8B:BC@CXCZC\CbCCCFDHDDDDJENEEEFFFFGdGGGGHNHHHHIII>JDJJJLJRJ^JdJjJlJJJJJhfmHsHhn'mHsHhn' hYW6CJ hYW6 hn'PJh=s hYWPJUhYWO[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu wpostpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego zwcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. oraz przesBanki zawarte w art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10, tj.:  z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: 1) ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; 2) ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego wpostpowaniu oudzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10 ustawy Pzp, - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023 r. poz. 129): - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023 r. poz. 129). O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia udostpniam nastpujce zasoby: Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wskaza zakres w jakim podmiot trzeci udostpnia zasoby ). O[wiadczam, i| speBniam warunki udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia okre[lone w rozdz. XIX SWZ w zakresie ktrych udostpniam swoje zasoby Wykonawcy w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     JJ2KKKKLLLLLLLLLLMMMMMN~NNNNNNNOOOOOOOPPPJQLQNQQRRRSSSS S"S$S&S(S*S,S.S0S2SϵϛhjhUhn'hn'CJsH hn'6CJ hYW6CJ hYW>* hYWCJhYWmHsHhYWhn'hYWsHh=smHsHhn'mHsHhn' hn'PJh=sPJmHsH;lJLLNNNOOOOLQNQSSS S$S&S*S,S0S Q$dh^a$Q$ & Fdha$gdn' $dh]a$Q$ & Fdha$gdn'$dha$Q$d^a$gdn'm$0S2S4S6S2S4S6ShYW,1h. A!"#$% Tx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 2/2 WW8Num1z05CJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z82/2 WW8Num3z05CJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8*/1* WW8Num5z0*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1J/aJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/qF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJ$/$  Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,NagBowek 3 Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,List Paragraph11 Znak,lp1 ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRR NagBwek1 Jx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyKd */* ListaL^JH"H Legenda Mxx $CJ6^JaJ]00 IndeksN $^J,, NagBwekO( ( StopkaP&@&  Akapit z list,wypunktowanie,Numerowanie,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,NagBowek 3,L1,PreambuBa,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie,normalny tekstQ^]`mHsHF"F Tekst dymkaROJQJCJ^JaJN/1N 0 Font Style57B*CJOJQJ^JaJphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] TA\ &h&J2S6S*- 2!lJ0S6S+,8@0(  B S  ?_GoBackUUHK`cFHIKLNOQUEUFHIKLNOQU Ofoou(5K]_mNXYEU^\v&;o/lŐ ^`CJ5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`5PJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.h^h`5\.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5CJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.^`5PJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.;ol\vWW8Num1WW8Num3WW8Num12WW8Num32wl|,K-~3{:bY=s:vN} YW8Yfx Zpln'gptUFH@L T 6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah\G\G&㑇S7S7!077 KqP K-!xx` Marta PaprockaJolanta Krowicka$      Oh+'0   @ L X dpxMarta PaprockaNormalJolanta Krowicka2Microsoft Office Word@F#@j@@ @@ S ՜.+,0 hp|  77  Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^aRoot Entry F0A c1Table/?WordDocument.\SummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q