ࡱ> gif[^bjbj:niiii 8dk4c4z ,&!3333333979`39>!z z >!>!34###>!3#>!3##/|&1{!N03340c4`0O:!O:$&1O:&1#>!>!>!33`"B>!>!>!c4>!>!>!>!O:>!>!>!>!>!>!>!>!>!c a:ZAACZNIK NR 10 Zamawiajcy: Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13 Wykonawca (poda nazw i adres): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie wBasne Wykonawcy O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa nadB|kowych poziomych paneli zasilajcych pojedynczych 2 szt., podwjnych 8 szt. oraz potrjnych 2 szt.  sprawa AE/ZP-27-27/24  prowadzonego przez Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenia dotyczce Wykonawcy: O[wiadczam, |e Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do Wykonawcy przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023r. poz.1497). Informacja dotyczca polegania na zdolno[ci podmiotu udostpniajcego zasoby w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. O[wiadczenie dotyczce Podwykonawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego Podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. O[wiadczenie dotyczce dostawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia,  "$4  * , V Z ÷ueTFTh CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJhk{ghk{g56OJQJ^J hk{g56CJOJQJ^JaJ&hdh 56CJOJQJ^JaJ&h`*h 56CJOJQJ^JaJh 5OJQJh\Yh 5OJQJh\Yh OJQJh\Yh 56CJaJ h CJh\Yh CJ h.*aJ h@#aJh\Yh aJ $ Z H P R  $a$gd&$dhxa$gd&$dxa$gd $da$gd~ d]gd~ gd Fd^F`gd~ dgd~ )gd)$a$gd   $ 2 D F H J L ~ > P R dzǟ~m\H&hMh&5>*CJOJQJ^JaJ!h&h&5;>*OJQJ^J!hRh&5;>*OJQJ^JhRh&5>*OJQJ^J hRhCJ OJQJ^JaJ &hRh5>*CJOJQJ^JaJ&hRhI.5>*CJOJQJ^JaJ&hRh 5>*CJOJQJ^JaJ hRh CJOJQJ^JaJ&h`*h 56CJOJQJ^JaJ DųsassP>#hRh&5CJOJQJ^JaJ hRh&CJOJQJ^JaJ#hRh 6CJOJQJ^JaJ hRh CJOJQJ^JaJ&hRh 56CJOJQJ^JaJhRh #{5aJ hRh]BCJOJQJ^JaJ#hRh]B6CJOJQJ^JaJhRh]B6CJaJ1hRh]B56CJOJQJ\^JaJnHtH)hRh]B56CJOJQJ\^JaJDFHfRRRhjxzʹ}vvvvovohP/hRhH6B*CJOJQJ]^JaJph""" hRh/a hRhRn hRh&&hRh&5CJOJQJ\^JaJ-jhRhH0J-CJOJQJU^JaJ hRhHCJOJQJ^JaJ hRh&CJOJQJ^JaJ hRh8TCJOJQJ^JaJ#hRh&5CJOJQJ^JaJ#hRhDi5CJOJQJ^JaJH< {nndd dgdez $dxa$gdez.$d^a$gdez *$ & FVd-DM ^`Va$gdez.$ & Fd^`a$gdL*$ & Fdx^`a$gd&$ & Fx-DM ^`a$gd& x^.RTwwwjYKYKY=h9hez6OJQJ^JhezCJOJQJ^JaJ hhezCJOJQJ^JaJh.hezOJQJ^J$h.hez6B* OJQJ^Jphp!h.hezB* OJQJ^Jphp&h<hez5CJOJQJ\^JaJ#h(hez5CJOJQJ^JaJhez5CJOJQJ^JaJ&hRhH5CJOJQJ\^JaJ6jhRhH0J-B*CJOJQJU^JaJph"""hj6 8 : < f!h!j!¦•p^O=#h(h&5CJOJQJ^JaJhDi5CJOJQJ^JaJ#h(h(5CJOJQJ^JaJ h(Lh(CJOJQJ^JaJ&h<hC5CJOJQJ\^JaJ h9hezCJOJQJ^JaJh9hezOJQJ]^JhezCJOJQJ^JaJh9hez6OJQJ^J#hhez6CJOJQJ^JaJ hhezCJOJQJ^JaJh9hezOJQJ^J j!l!6$6&''2(4(b *$ & FVd-DM ^`Va$gdDi*$d^a$gdX dgdX $dxa$gdX*$hd^ha$gd& *$ & FVd-DM ^`Va$gdX*$hd^ha$gdL.$d^a$gdC j!l!x!"##2$4$6$$$%& &2&4&6&'''''.(λ~p~_M;M#hRhDi5CJOJQJ^JaJ#hRhX5CJOJQJ^JaJ hRh&CJOJQJ^JaJhRh96OJQJ^JhRhX6OJQJ^J hRhXCJOJQJ^JaJhRhXOJQJ^J!hRhXB* OJQJ^Jphp$hRhX6B* OJQJ^Jphp$hXhX6B* OJQJ^Jphp!hXhXB* OJQJ^Jphph&CJOJQJ^JaJ.(0(2(4(@()@d@f@h@j@l@n@AAAAfBlBCD˸˩|n|`R|@#h9h95CJOJQJ^JaJh9h96OJQJ^Jh9CJOJQJ^JaJhm7CJOJQJ^JaJ h9h9CJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJhezCJOJQJ^JaJh9h9OJQJ^JU$hRh96B* OJQJ^Jphp!hRh9B* OJQJ^Jphp hRhXCJOJQJ^JaJ#hRhDi5CJOJQJ^JaJnale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . , dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby uprawnionej do zBo|enia oferty  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art. 10 ust. 1 i 3, art. 10 ust. 6 lit. a) e), art. 10 ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 lit. a) d), art. 8, art. 10 lit. b) f) i lit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b) e) i lit. g) i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a) d), lit. f) h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziaBem: obywateli rosyjskich, osb fizycznych zamieszkaBych w Rosji lub osb prawnych, podmiotw lub organw z siedzib w Rosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023r. poz.120 z pz.zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     4(j@l@n@AAlBCDDEEFNFRGJL+$a$gdHdgd $da$gd $dha$gdm7"$ & FVdh-DM ^`Va$gd9 dgd9 dgdm7 $da$gdm7 $dxa$gd9DDhDEEEEFF,FNFFFFPGRGTGVGXGνxlhQ@/ hRhHCJOJQJ^JaJ hg?NhHCJOJQJ^JaJ-jhg?NhH0J-CJOJQJU^JaJh hh 6OJQJh OJQJhh OJQJ#hh 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#hih 6CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJhm7CJOJQJ^JaJ hm7h9CJOJQJ^JaJ#hm7h95CJ OJQJ^JaJ XG$HbIVKFLJL>MNNNOVQXQZQ\QQRRR着q\DD\/hd)hH6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hHB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hHCJOJQJ^JaJ-jhd)hH0J-CJOJQJU^JaJ hg?NhHCJOJQJ^JaJ h)hHCJOJQJ^JaJ5hRhHMB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH1hRhHMB*CJOJQJ^JaJnHphtH hRhHCJOJQJ^JaJJL>MNOXQSUZZv^x^|^~^^^^^^^^^^^^% $da$gdH+$a$gdH+ & FgdH & Fd-DM gdHMRSSUVVXZZZ~Z[[[[[[\t^v^x^z^|^~^^^^^^^^^^^^^^^䴴~meaeaeaea]]]]h3hXjhXU hehHCJOJQJ^JaJ5hRh'YB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hRhRnB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hRhHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)hHB*CJOJQJ^JaJph"""5hd)hHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH#^^h ^^dgd80p1h:pX. A!"#7$S% /x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>/> endnote referenceH*V/!V +0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@/1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. Stopka ZnakH/aH annotation referenceCJaJJ/qJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 15J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JPP List Paragraph!^]`m$J"J endnote text"dCJaJL2L footnote text#dCJaJFBF NagBwek$d p#B @RB Stopka%d p#HbH annotation text&dCJaJFarF annotation subject'5\VV Balloon Text(dOJQJCJ^JaJjOj Body Text 2)$d*$a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHX@X  Akapit z list**$^m$B* KH^Jph ~@~ &0Tekst przypisu dolnego+d*$(CJKHOJPJQJ^JaJmHsHtHh/h &Tekst przypisu dolnego Znak1KHOJPJQJ^JtH P&`P &0OdwoBanie przypisu dolnegoH*X^@X H0Normalny (Web).*$CJKHOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $  $ n  Dj!.(DXGR^^1245 4(JL^^0368@0(  B S  ?_GoBack _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102557314$KR u% $ [ 5 !%           " % t$Ga         " %  t"#~[ \ \ ~u             " % /,L#v:7:UTRZ~[7pNj^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.0^`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`5CJOJQJ^JaJo(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./,Uv:77pRZ~[^>6zi.T%S,h-X b~ (LHSX=}2 n $k%C(8*1-I.D/1A2<3328;9%<Z<>7uA]BH#UJ_LHjOR(QR]ShwS'Y?Y\Y[ [)\Uo]U`fcAc|c6e>ek{gDiAk/l{mRnUZneoC)o/p\phuSXuz vx#yez #{(>:.*L. cnZ*zV&>BHM[3Jr @#k^@ag9V >aHMyh;}V'ml}U<58?]c~2/uzaa &<6%~L]h8Tf/aP3}j2Yd|K*AoZ1 m7C _MAI^@@4$  @Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiE MangalCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A hʥgÇQ'  %}: 0u  3q P ! xx—O4 Remigiusz StpieD zamowienia$      Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz Stpie Normal.dotm zamowienia39Microsoft Office Word@@v:4r@dp@ ՜.+,D՜.+,, hp|  % u  TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry F6j1Table8s:WordDocument:nSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q