ࡱ> svrrjbjbj.tyy_  ;K[[[ooo8|#$o(|GGGGG6,'''''''$3*,n (Q[66 ([[GGq(@[G[G''rt#$G z@zZF$'(0($S-FLS-$$JS-[% ( ((S- + :Zamawiajcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Dostawa przyB|kowego aparatu RTG dla Szpitala Powiatowego w Chrzanowie  nr sprawy 19/2024 prowadzonego przez Szpital Powiatowy w Chrzanowie o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewiXx P R T Ӻ𭙅qq\G5#h-hE5CJOJQJ^JaJ)h qhE5;>*CJOJQJ^JaJ)h qh5;>*CJOJQJ^JaJ&h qh5>*CJOJQJ^JaJ&h qhp 5>*CJOJQJ^JaJ&h qhE5>*CJOJQJ^JaJhE5>*OJQJ^JhEOJQJ^JhE>*CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJXx P R T * $dhxa$gdE $dhxa$gdEgdE A]AgdEA]AgdE Bd]BgdEgdE $B^Ba$gdE Bd^BgdE}d^}`gdE  ( * >BVZdw`L8&hX55B*CJOJQJ^JaJph&h8g5B*CJOJQJ^JaJph,hMh5B*CJOJQJ^JaJph(hMh5B*OJQJ^JaJphh8gB*ph,h8gh8g5B*CJOJQJ^JaJph(hMhM5B*OJQJ^JaJph hMhECJOJQJ^JaJhE5>*OJQJ^J#h-hE5CJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ dfhD24òÏoaoM9( hYh<CJOJQJ^JaJ&hPhE5CJOJQJ\^JaJ'jhE0JCJOJQJU^JaJhICJOJQJ^JaJ hPhECJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ hMhECJOJQJ^JaJ#hMhE6CJOJQJ^JaJ hMhCJOJQJ^JaJ hMhECJOJQJ^JaJ)hMhB*CJOJQJ^JaJph,hMh;5B*CJOJQJ^JaJph* DZ p#&x'~t dhgd $dhxa$gd $dhxa$gdE $dhxa$gd\$dhx-DM a$gd$ & Fdha$gd<$ & Fdhha$gdPdhh-DM gd $da$gdM 024RTVXZpϷ{_K9*9*9h_w[5CJOJQJ^JaJ#h_hp5CJOJQJ^JaJ&h<hP5CJOJQJ\^JaJ6jh1 Rh90JB*CJOJQJU^JaJph"""#h1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 Rh1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 R6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hEIh<6B*CJOJQJ]^JaJph""")hYh<B*CJOJQJ^JaJph"""5hYh<B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHw`L`8&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hgG6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh/6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp h_hpCJOJQJ^JaJ&hZYhp5CJOJQJ\^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh`5CJOJQJ^JaJhzS5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJ$&n|~>^lpNq]q]q]I2II,hM1rh#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hB6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh/6B* CJOJQJ^JaJphp&hsW6B* CJOJQJ^JaJphpNPNPįqcqQBQqhp6CJOJQJ^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJ h(h/CJOJQJ^JaJ)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp 02LR`bdrtvŴŴwi[I#hVwhp6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh~6CJOJQJ^JaJ#hVwh 6CJOJQJ^JaJh7CCJOJQJ^JaJ h-h CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJJz|~ ̽|mXA-A-&h 6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh 6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJ h}DhpCJOJQJ^JaJ hEhpCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hEhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hEhECJOJQJ]^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJ !b!! """:"<"""""l#n#p#$$$$$j$$İęİİĄseWFe8Feh#CJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhvDNCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rh CJOJQJ^JaJ)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh 6B* CJOJQJ^JaJphp&h=G6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h|Y6B* CJOJQJ^JaJphp&h6B* CJOJQJ^JaJphp$$|%%%%&&2&:&<&>&&&x'''''''((V)X)ǶǥǥDžpYEYEYEYEp&hNU?6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rhNU?6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rhNU?B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJx'Z)JJ KKLL\MOPRSS S6S $dha$gd_Fr $dhxa$gdx$dhx-DM a$gd $dha$gdE$dh-DM a$gd$ dh^ `a$gdE dhgd $dhxa$gdNU?X)Z))))))L***^+b+h+j+++,JJJJ JJJJ KKLLXMᴥsdYdhE5OJQJ^JhE5CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJUhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rhNU?CJOJQJ^JaJdziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     XMZM\M^MjMMMMMMMMLNXNZNNNNNNNOOOPPPQRR RSSͼͼͼͼͼ͵ͼͼ̈́uͼduUhg6CJOJQJ^JaJ h-hECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hVwhE6CJOJQJ^JaJhV^CJOJQJ^JaJ h4hECJOJQJ^JaJ h4hE hn3hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ#h7OhE5CJOJQJ^JaJ#h:hE5CJOJQJ^JaJ S S2S4SBSDSPSRSSSS,].]0]]IJ{jSB-)hh9B*CJOJQJ^JaJph""" hh9CJOJQJ^JaJ-jhh90JCJOJQJU^JaJ hhECJOJQJ^JaJ-jhhE0JCJOJQJU^JaJ hn3h_FrCJOJQJ^JaJhIJ\6CJOJQJ^JaJ#hEh_Fr6CJOJQJ^JaJ#hEh_Fr6CJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJh_FrCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ6SSPXYlZ[,]_a.fTjVjZj\j`jbjfjhjljnjpjrj dgdE $da$gd9 & FgdE$a$gdE $dha$gd]^^__aa,f.fRjTjVjXj\j^jbjdjhjjjpjrjҷҷҷҷ hn3h_FrCJOJQJ^JaJjhoUho heh9CJOJQJ^JaJ5hh9B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hh9B*CJOJQJ^JaJph"""/hh96B*CJOJQJ]^JaJph""",1h. A!"#$% j  666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z E0Tekst przypisu dolnego dCJaJVoV E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U`!8 E0 HiperBcze >*B*phc6X`16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJRoaR W0Unresolved MentionB*ph`^\q ^+@r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D`D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N'`N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J  v0Tekst komentarzadCJaJJoJ  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B  v0Temat komentarza5\PoP  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl +9"^ a 9"t  dN $X)XMS]rj !"$679* x'6Srj#8L# @0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102639179 _Hlk102557314 :"[ 5:"+"-"."0"1"3"4"6":"dd4Ge:" EZ=C- ,[X9RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ EC- PameQorfRadiScen> LsdVtioWkedXse"r ' 76L>NU?@7C;cDEEt-F G=G0NvDN;pPWQ1 RzSQWsW:VXUYZY_w[IJ\S]o]V^&_`fdg8g\g&}kYl\CmP~mS7oppgp qmqr_Fr[_s[Utdu v vHvcv$z{V}1C"a9bggG oL)GMoM\E&c#DQX(")7#@L9" (*JUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old Style7..{$ CalibriA$BCambria Math"tB‡A )I>!0" KqHP  $PE2!xx Kowalski ArturJolanta J.C. Cyganek    Oh+'0.  4 @ LX`hpxKowalski Artur Normal.dotmJolanta J.C. Cyganek5Microsoft Office Word@F#@XJJ@wzZAG, Rt, ;  b.@"Arial------ 2  cZamawiajcy:    2 Cc  @"Arial------ "2 c   "2 c   2 c  @"Arial------ 22 c(pena nazwa/firma, adres)   2 c  --- 2 ^ cWykonawca:    2 c  --- "2 ^c   "2 ^c   2 !c  --- L2 ;^+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od    :2 G^cpodmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)    2 G c  --- +2 b^creprezentowany przez:   2 bc @ Arial------- @ !c^- --- "2 s^c   "2 ^c   2 !c  --- "2 ^c(imi, nazwisko  12 c, stanowisko/podstawa do    2 ^creprezentacji)  2 c  @"Arial------  2 ^c  ---  2 ^c  @"Arial------ w2 yHcOwiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie                       @ Arial------- @ !&y- --- 2 c czamwienia     2 c - @ !Rc- --- n2 1nBcDOTYCZCE PRZESANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014                    2 1c  2 1cORAZ   2 1c @ Arial------- @ !=2n-  --- 2 HcART.  #2 Hc7 UST. 1 USTAWY     )2 H6cO SZCZEGLNYCH ROZWI       %2 HcZANIACH W ZAKRES      2 HpcIE - @ !I-  --- )2 _ocPRZECIWDZIAANIA WSP       )2 _cIERANIU AGRESJI NA U       )2 _cKRAIN ORAZ SUCYC        2 _U cH OCHRONIE  - @ !;`o-  --- )2 vcBEZPIECZESTWA NAROD       2 vcOWEGO    2 vc - @ !w-  @"Arial- - - - - - - - -  42 cskadane na podstawie art.         2 c1 2  c25 ust. 1 ust   2 cawy Pzp   ---  2 5c  ,@Bookman Old Style- - - - - -  g2 ^=cNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego            2 c  X@Bookman Old Style- - - - - - X@Bookman Old Style- - - - - - @"Calibri- - - - - -  @ Calibri--- - - - - -  2 ^cpn.   - - -  2 cDostawa  - - -  12 cprzykowego aparatu RTG      - - -   2 c - - -  &2 cdla Szpitala Powia       2 j ctowego w   ,@Bookman Old Style------, @Bookman Old Style------ - -  2 ^ cChrzanowie     2 c  2 c - - -  2  cnr sprawy      2 4c19  2 Ic/2024   2 c ---  2 c - - -  (2 cprowadzonego przez     )2 (cSzpital Powiatowy w      ,@Bookman Old Style------, @Bookman Old Style-----,@Bookman Old Style------- - -  2 ^ cChrzanowie   ---  2 c - - -  12 cowiadczam, co nastpuje:     ---  2 lc  - - -  - @ !a\-  =2 ^!cOWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY:          2 c  c- - '@"Arial------- - -  2 >vc1.  2 >c --- q2 >DcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 >c   A2 V$cart. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr    O2 V-c833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego   2 nTcrodkw ograniczajcych w zwizku z dziaaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na         2  cUkrainie (Dz.    2 c  y2 IcUrz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w     G2 (cbrzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (     82 cUE) 2022/576 w sprawie zmiany      2 Pcrozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego rodkw ograniczajcych w zwizku z      "System*+ --ccbbaa՜.+,0 hp|  )   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqtuxRoot Entry F BzZw@1Table;o-WordDocument .tSummaryInformation(RH.DocumentSummaryInformation8jMsoDataStore z@zZ z@zZDJ5O4E1BFAII==2 z@zZ z@zZItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q