Znak sprawy: OWO.272.4.2024	Załącznik nr 2 do SWZ

Zamawiający:	Powiat Nakielski, ul. gen. H. Dąbrowskiego 54, 89-100 Nakło n. Not.

Przedmiot zamówienia:	Organizacja i przeprowadzenie kursów zawodowych dla uczniów/ uczennic szkół z terenu powiatu nakielskiego w ramach projektów dofinansowanych z Funduszy Europejskich dla Kujaw i Pomorza 2021-2027

..............................................................................................................................................................

w zależności od podmiotu: pełna nazwa wykonawcy /firma wykonawcy / imię i nazwisko wykonawcy

..............................................................................................................................................................

adres wykonawcy

..............................................................................................................................................................

w zależności od podmiotu: REGON/NIP/PESEL

OFERTA

Po zapoznaniu się z wymogami zawartymi w specyfikacji warunków zamówienia (SWZ), proponuję(-emy) realizację przedmiotowego zamówienia w podanej poniżej kwocie:

DOTYCZY CZĘŚCI 1. ZAMÓWIENIA: Kurs na operatora wózków widłowych ze zmiennym wysięgnikiem wraz z wymianą butli gazowej

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	30

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 30 uczestników.

Zamawiający dopuścił możliwość realizacji kursu przez dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę.

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję przy udziale*:

jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę

dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

* wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę:

Pozacenowe kryteria oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 62 godzin** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na operatora wózków widłowych ze zmiennym wysięgnikiem wraz z wymianą butli gazowej na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ………………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

** W tym min. 40 godz. zajęć teoretycznych oraz min. 22 godz. zajęć praktycznych (jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut).

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

TEORIA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach TEORII w wymiarze minimum 40 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (teoria)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na operatora wózków widłowych ze zmiennym wysięgnikiem wraz z wymianą butli gazowej na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – teoria: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)
PRAKTYKA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach PRAKTYKI w wymiarze minimum 22 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (praktyka)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na operatora wózków widłowych ze zmiennym wysięgnikiem wraz z wymianą butli gazowej na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – praktyka: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

*** Jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję****:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

**** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 2. ZAMÓWIENIA: Kurs na prawo jazdy kat. B (dot. projektu: Szkoła zawodowa świadomym wyborem)

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	40

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 40 uczestników.

Zamawiający dopuścił możliwość realizacji kursu przez dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę.

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję przy udziale*:

jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę

dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

* wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę:

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 60 godzin** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ………………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

** W tym min. 30 godz. zajęć teoretycznych oraz min. 30 godz. zajęć praktycznych (jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut).

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

TEORIA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach TEORII w wymiarze minimum 30 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (teoria)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – teoria: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)
PRAKTYKA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach PRAKTYKI w wymiarze minimum 30 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (praktyka)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – praktyka: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

*** Jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję****:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

**** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 3. ZAMÓWIENIA: Kurs barmański

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	30

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 30 uczestników.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera: (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 32 godzin* każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener szkoleniowy: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs barmański na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych szkoleń)

* Jedna godzina kursu to 45 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję**:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 4. ZAMÓWIENIA: Kurs kosmetyczny z elementami wizażu i stylizacji paznokci

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	16

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 16 uczestników.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera: (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 120 godzin* każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener szkoleniowy: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs kosmetyczny z elementami wizażu i stylizacji paznokci na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych szkoleń)

* Jedna godzina kursu to 45 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję**:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 5. ZAMÓWIENIA: Kurs IT Essentials

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	10

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 10 uczestników.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera: (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 70 godzin* każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener szkoleniowy: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs IT Essentials na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych szkoleń)

* Jedna godzina kursu to 45 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję**:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 6. ZAMÓWIENIA: Kurs prawo jazdy kat. B (dot. projektu: Moje Liceum II)

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Przygotowanie i przeprowadzenie kursu	45

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 45 uczestników.

Zamawiający dopuścił możliwość realizacji kursu przez dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę.

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję przy udziale*:

jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę

dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

* wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale jednego trenera, który przeprowadzi zarówno teorię jak i praktykę:

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 60 godzin** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ………………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

** W tym min. 30 godz. zajęć teoretycznych oraz min. 30 godz. zajęć praktycznych (jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut).

Poniższą tabelę wypełnia wykonawca, który oświadczył, że zrealizuje przedmiot zamówienia przy udziale dwóch trenerów, jednego odpowiedzialnego za teorię oraz drugiego – odpowiedzialnego za praktykę

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

TEORIA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach TEORII w wymiarze minimum 30 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (teoria)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – teoria: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)
PRAKTYKA	Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w ramach PRAKTYKI w wymiarze minimum 30 godzin*** każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener: ……………………………… (praktyka)	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs na prawo jazdy kat. B na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu – praktyka: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych kursów)

*** Jedna godzina zajęć teoretycznych to 45 minut, jedna godzina zajęć praktycznych to 60 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję****:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

**** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

DOTYCZY CZĘŚCI 7. ZAMÓWIENIA: Kurs z zakresu programowania z elementami robotyki

Przedmiot zamówienia	Liczba osób	Łączna cena brutto (zł)
Organizacja i przeprowadzenie kursu	10

UWAGA: Łączna cena brutto to cena za organizację i przeprowadzenie kursu dla 10 uczestników.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Doświadczenie trenera: (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Imię i nazwisko	Ilość przeprowadzonych kursów z zakresu wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia w wymiarze minimum 30 godzin* każdy	Opis przeprowadzonych kursów
Trener szkoleniowy: ……………………………………..	2 kursy 3-5 kursów 6-8 kursów 9 i więcej kursów (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem X, z uwzględnieniem zapisów rozdz. XV SWZ)	Przedmiot kursu: Kurs z zakresu programowania z elementami robotyki na rzecz …… osób (wpisać liczbę uczestników); Wymiar godzinowy kursu: ……………….. godz.; Data przeprowadzenia kursu: ……………………………………. (w formacie od DD-MM-RRRR do DD-MM-RRRR). (powielić odpowiednio do ilości przeprowadzonych szkoleń)

* Jedna godzina kursu to 45 minut.

Pozacenowe kryterium oceny ofert: Klauzula społeczna (przed wypełnieniem zapoznać się z roz. XV SWZ):

Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję**:

przy udziale co najmniej jednej osoby z niepełnosprawnością, którą zatrudnię na umowę o pracę

bez udziału osoby niepełnosprawnej, zatrudnionej na umowę o pracę

** wykonawca zaznacza odpowiedni kwadrat

Oświadczam(-y), że do realizacji przedmiotu zamówienia oddeleguję(-my) trenera(-ów) podanych do kryterium: Doświadczenie trenera.

* Oświadczam(-y), że całość zamówienia wykonam(-y) własnymi siłami.

albo

* Oświadczam(-y), że następujący zakres zamówienia w ramach części … (uzupełnić) …………...........................................................................................................................

/opis zakresu zamówienia/

powierzę(-ymy) do realizacji podwykonawcy ……………………………………………………………………………………………………………….

/firma podwykonawcy/

* - wypełnić obowiązkowo, jeśli dotyczy, powielić odpowiednio do ilości części zamówienia, na które wykonawca złożył ofertę

Oświadczam(-y), że uzyskałem(-liśmy) konieczne informacje do przygotowania oferty.

Oświadczam(-y), że zapoznałem się(-liśmy się) z treścią specyfikacji i nie wnoszę(-simy) do niej żadnych zastrzeżeń.

Oświadczam(-y), że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od … do … informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

Uważam(-y) się za związanego(-ych) niniejszą ofertą do 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert.

**Oświadczam(-y), że jestem/jesteśmy:

☐	mikroprzedsiębiorstwem

☐	małym przedsiębiorstwem

☐	średnim przedsiębiorstwem

☐	prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą

☐	jestem osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej

☐	prowadzę inny rodzaj działalności

** - zaznaczenie oznacza wybór danej treści oświadczenia (pola aktywne – zaznaczenie dokonuje się poprzez kliknięcie w środek wybranego kwadratu)

Oświadczam(-y), że wypełniłem/wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu2).

1)	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2).

2)	W przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Informuję/informujemy, że:

☐	wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego

☐	*wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług: ……………………………… (nazwa towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego) o wartości, bez podatku, wynoszącej ..................... zł netto. Stawka podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy, będzie miała zastosowanie wynosi: …………….. (art. 225 ust. 2 ustawy Pzp).

* - wypełnić obowiązkowo, jeśli dotyczy

Zaznaczenie oznacza wybór danej treści oświadczenia (pola aktywne – zaznaczenie dokonuje się poprzez kliknięcie w środek wybranego kwadratu).

Podpisał(-ali) .........................................................................................................................................................................

występujący w charakterze: .................................................................................................................................................

w pełni upoważniony(-eni) do podpisywania ofert dla i w imieniu: …………………………………………………….…………………….……

adres wykonawcy: ................................................................................................................................................................

telefon: ............................................... e-mail kontaktowy: ……………….……………………………..……………..

Plik należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę/osoby uprawnioną/-ne do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy.