DF.26.1.3.2022                                                                                                                                                                    Załącznik nr 1.4 do SWZ		                                                               
WYKAZ DOŚWIADCZENIA 
(składany z ofertą - dotyczy kryterium oceny ofert Doświadczenie osoby skierowanej do realizacji zamówienia (D)
na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: Świadczenie usługi doradztwa specjalistycznego w zakresie tworzenia centrów usług społecznych (CUS) oraz procesu deinstytucjonalizacji (DI) dla podmiotów z gmin i powiatów województwa podlaskiego 
CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA: DORADCA 1
Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15 – 110  Białystok

Działając w imieniu i na rzecz: 
...............................................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) 

WYKAZ DOŚWIADCZENIA OSOBY WYZNACZONEJ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA	
l.p.	Nazwa modelu, planu, lub programu współpracy/kooperacji międzysektorowej 	Krótki opis założeń i zakres merytoryczny
modelu, planu, lub programu współpracy/kooperacji międzysektorowej (współpraca powinna obejmować m.in.: instytucje pomocy i integracji społecznej*, jednostki samorządu terytorialnego lub jednostki ochrony zdrowia	Zakres wykonywanych prac osoby wyznaczonej do realizacji zamówienia, przy tworzeniu modelu, planu, lub programu współpracy/kooperacji międzysektorowej	Data rozpoczęcia i zakończenia pracy nad modelem, planem lub programem współpracy/kooperacji międzysektorowej
	Nazwa Zleceniodawcy

od: ….. 
(dzień – miesiąc – rok)	
do…..
(dzień – miesiąc – rok)		
1							
2							
3							
4							
Wykonawca wyraża zgodę na zwrócenie się przez Zamawiającego do wyżej wykazanych podmiotów w celu sprawdzenia prawdziwości złożonych oświadczeń.		
*Przez instytucje pomocy i integracji społecznej rozumie się: jednostki organizacyjne pomocy społecznej określone w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.2017.1769  z późn. zm.), jednostki organizacyjne wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej określone  w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U.2017.697 z późn. zm.) oraz jednostki zatrudnienia socjalnego, organizacje pozarządowe, działające w sferze pomocy i integracji społecznej, zakłady aktywności zawodowej, podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.  o pożytku publicznym i wolontariacie (Dz.U.2018.450), warsztaty terapii zajęciowej i inne podmioty prowadzące działalność w sferze pomocy i integracji społecznej, których głównym celem nie jest prowadzenie działalności gospodarczej. 

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE WYKONAWCA/WYKONAWCY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM