Znak sprawy: IR.271.15.2022 							 Załącznik nr 5 do SWZ

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, na potrzeby realizacji zadania 
pn.: „Dostawa energii elektrycznej na potrzeby oświetlenia dróg i miejsc publicznych oraz eksploatacji budynków Gminy Bolesław na rok 2023”  

Nazwa i adres Wykonawcy  ………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczamy, że:
				
□	Nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów w stosunku do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty 
w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*
□	Należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym Wykonawcą, który złożył odrębną w niniejszym postępowaniu 
o udzielenie zamówienia publicznego*:
	.....................................................................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie przedkładam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy, należącego do tej samej grupy kapitałowej:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………    

Miejscowość ……………………………….. data ………………………..

*/  niepotrzebne skreślić

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.