Znak sprawy: IR.271.9.2022							 Załącznik nr 4 do SWZ

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ 
O ZAMÓWIENIE DOTYCZĄCE ROBÓT BUDOWLANYCH, USŁUG LUB DOSTAW WYKONYWANYCH PRZEZ POSZCZEGÓLNYCH WYKONAWCÓW. 

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej w części miejscowości Krze i Małobądz 
w Gminie Bolesław, zlewnia P5 – ETAP I”  

W związku ze złożeniem oferty wspólnej oraz zaistnieniem okoliczności o których mowa w art. 117 ust.4 Pzp, oświadczam/oświadczamy*, że niżej wymienione roboty budowlane, dostawy lub usługi będą wykonane  przez następującego/następujących Wykonawcę/Wykonawców:

Nazwa, siedziba i NIP Wykonawcy	Robota budowlana, usługa lub dostawa składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez Wykonawcę wskazanego w kolumnie 1	
1	2	

		
		
*niepotrzebne skreślić

Miejscowość ……………………………….. data ………………………..

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.