ࡱ> bea8bjbj0R}}* +LL8D* 8  !<4" @"}8888888:2=8-H"!!H"H"8 48%%%H"F  }8%H"}8%%.0 Pq7՗"0Li8808S0=d#=(00&=0pH"H"%H"H"H"H"H"88:$H"H"H"8H"H"H"H"=H"H"H"H"H"H"H"H"H"L `:OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w art. 7 ust. 9 ustawy Dz. U. 2022 poz. 835ZaBcznik nr 5 do SWZ Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:  Dostawa sprztu medycznego w ramach programu  Zwikszenie efektywno[ci ratownictwa medycznego [wiadczonego przez SOR przy SPZZOZ w Gryficach - III cz[  O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w art. 7 ust. 9 ustawy Dz. U. 2022 poz. 835. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: .   ﰛkVD#hC\hr<CJOJQJ^JaJ)h l56CJOJPJQJ^JaJnHtH/hC\hT6CJOJPJQJ^JaJnHtH/hC\hC\6CJOJPJQJ^JaJnHtH)hgi6CJOJPJQJ^JaJnHtH#hC\h^>*CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhC\CJOJQJ^JaJ hC\hx*CJOJQJ^JaJ hC\h^CJOJQJ^JaJ0 cQJJgd l5$$d8$9Da$gdC\kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt3}F%x$&P#$/Ifgdx*    > @ Ӿ{cL7"7(hC\h+_ICJOJQJ^JaJnH tH (hC\hZBCJOJQJ^JaJnH tH ,hC\hZBCJOJPJQJ^JaJnHtH/hC\hZB6CJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\hkvCJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\hRCJOJPJQJ^JaJnHtH(hC\hRCJOJQJ^JaJnH tH (hC\h!CJOJQJ^JaJnH tH +hC\h!5CJOJQJ^JaJnH tH +hC\hkv5CJOJQJ^JaJnH tH    @ ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdb$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I  XzӾ{dM32hC\h wo56CJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\h woCJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\hccCJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\h^CJOJPJQJ^JaJnHtH,hC\hTCJOJPJQJ^JaJnHtH(hC\h|$UCJOJQJ^JaJnH tH (hC\h!CJOJQJ^JaJnH tH +hC\h!6CJOJQJ^JaJnH tH +hC\hZB6CJOJQJ^JaJnH tH  veY $$Ifa$gd$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv$&ͼ͗lVl@+(hC\hCJOJQJ^JaJnH tH +hC\h5CJOJQJ^JaJnH tH +hC\h5CJOJQJ^JaJnH tH +hC\ho5CJOJQJ^JaJnH tH (hC\hTCJOJQJ^JaJnH tH &hhNne56CJOJQJ^JaJ hWZ56CJOJQJ^JaJ hP56CJOJQJ^JaJ&hh56CJOJQJ^JaJ;hC\h wo56B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH &mm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`prmm$$8$9DIfa$gduE$8$9DIfgduEqkdS$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_nprt.//ֽy]DBD-(hC\hrCJOJQJ^JaJnH tH U1hC\h woB*CJOJQJ^JaJnHphtH7hC\h wo5B*CJOJQJ\^JaJnHphtH(hC\h]CJOJQJ^JaJnH tH 1hC\huEB*CJOJQJ^JaJnHphtH+h]B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hC\hFB*CJOJQJ^JaJnHphtH1hC\hx*B*CJOJQJ^JaJnHphtH hC\h]CJOJQJ^JaJ rt/ya$d$*$7$9DH$Ifa$gd^d$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytyO[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy (Dokument nale|y zBo|y opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym)     PAGE \* MERGEFORMAT1 //&0t$dxx$*$8$9DIfa$gdskdq$$Ifl#H$ t0644 lap ytP /&0(0H0J0L0V0 111 1"1$10121@1J1N11133233ԧԒ}Ԓ}gQgg<(hC\hv,CJOJQJ^JaJnH tH +hC\hn6CJOJQJ^JaJnH tH +hC\h/6CJOJQJ^JaJnH tH (hC\hYCJOJQJ^JaJnH tH (hC\h8(xCJOJQJ^JaJnH tH (hC\h?CJOJQJ^JaJnH tH .hC\h/56CJOJQJ^JaJnH tH (hC\h/CJOJQJ^JaJnH tH +hC\h/5CJOJQJ^JaJnH tH &0(0H0J0ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`J0L01 11011vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR11111v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkdF$$Ifl0#$$ t0644 lapytR11233.303v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt03233v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt33366mU=$dh$*$8$9DIfa$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd)$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`33N44556666677D7X7Z77888ڸڸڧttcQ?#hZh/6CJOJQJ^JaJ#hZh\]6CJOJQJ^JaJ hC\h}CJOJQJ^JaJ h\]h\]CJOJQJ^JaJ h\]hMvCJOJQJ^JaJ hC\hMvCJOJQJ^JaJ hC\h.&CJOJQJ^JaJ hC\hCJOJQJ^JaJ hC\hCJOJQJ^JaJ hC\h/CJOJQJ^JaJ(hC\h/CJOJQJ^JaJnH tH 66Z7888888aRKIKd$$$]a$gd%qkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd\]m$dh$*$8$9DIfgdMvm$88888888888888888888hWZmHnHujhIUhI hC\hI56OJQJ\]jh&VUh&Vjh&VB*Uph hC\h%CJOJQJ^JaJ8888888888888$$$]a$gd%$a$$$ #*$8$9Da$gdC\d .:px*. A!"#$% $$If!vh5j$#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt3}F$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pytR$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pytR$$If!vh5$5$#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh5H$#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh5H$#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh5H$#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh5H$#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh5H$#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pytR$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pytR$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pyt$$If!vh5$5$#v$:V l t065$pyt$$If!vh5H$#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh5H$#vH$:V l t065H$p ytlj2 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH` ` "43 NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH @ r@ D0NagBwek  p#mHsH>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH < `< D0Stopka  p#mHsH:/: D0 Stopka Znak CJaJtH T T MZM0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJL L m}0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj B !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH X rX (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJmHsHR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH R!R x*0Wyr|nienie delikatne6B*]phPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] V R ***- /388 %' r/&0J011033688  !"#$&($&-!@  @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118uW uW * , - / 0 2 3 5 6 T W +8UX]iksu}' 2   * , - / 0 2 3 5 6 T W _vw k~u ) * , - / 0 2 3 5 6 T W ]_tuv=W^ S S t u ' ) * * - - 8 Q W "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \(gR4qB0g\R4qBA"A"bg E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[Mv B:!v,S4H{TG lMle , / P 5 [ $EbgUb\d1|2{~,PT$U>r_DNFo.oip@uE ;Uoc"@ ;#!W"xk"&.&6&ZT&*'TI'(.(0(>(Fr(0 )'`)*s*x*h+SQ, .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9vn9O*:_:-;{;"<mV<V< >/>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlDwD$#E00EDE3}F7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+J#L?LyM0MMZM`,NO;OSOPQ6QIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AUVV&VPPV rV0V2xWY YYiTY)Z o[\C\T\\]^0_^h^k_`aFoah c-c{cstp0tSu.BuLuB]ukvw2*wS.w.wmKw[w8(xfxZyV5zD}m}z}n~1~<~ a~2}!tUZckonr0m 5(,]8;1^\_r*yNx<2%dP[rEJA9?{ {V%XjqDDT!JVfZv TO!MQdV2:afVL)grph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt ySd$XHINu}\iag$'QJm`jv xMv 8?3quDF9cc[ELs5c>GJrZm2y3%#n{?Dg_)p)ftFJcR=z}< 6sBp-H?PD7-?b3m rZZBq_`Q90qjLEv'UYUu"WZe!q} `k*|_"+Dc/P*2&L 2L]tQPmFop* , @(V XXX.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaA$BCambria Math"ħgn n 20$ $  CqHP $PMl2!xx2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora Romakatarzyna.kotecka(       Oh+'0   @ L X dpxZacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4katarzyna.kotecka21Microsoft Office Word@@MOT@F@O՗n ՜.+,0 hp|  $  Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry FPq7՗f@Data *1Table2=WordDocument 0RSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStoreP5՗Pq7՗GAQEBXEYOEZ0IQ==2P5՗Pq7՗Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q