ࡱ> ORNoH1bjbj[i[i4:9\9\C)ZZZZZnnn8,$n8r     F7H7H7H7H7H7H7$;7>Hl7]Zl7ZZ  7MMM^Z Z F7MF7MMx2\4 ppAXy0327708H3>yp>0\4\4&>Z4Ml7l7d8>R : ZaBcznik nr 3A do SWZ (skBadany do oferty z JEDZ) Wykonawca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY Na potwierdzenie, |e w stosunku do danego wykonawcy nie zachodzi podstawa wykluczenia dotyczce przepisw sankcyjnych zwizanych z wojn w Ukrainie W zwizku z uczestnictwem w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Wykonanie kompletnej dokumentacji projektowej oraz budowa SzkoBy Podstawowej na osiedlu Niwa w GBogowie MaBopolskim  Etap I w formule  zaprojektuj  wybuduj  (znak sprawy: OR.271.7.2024); I. W zwizku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego OZWIADCZAM, |e: 1) Wykonawca jest* / nie jest* wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 2) beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest* / nie jest* osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 3) jednostk dominujc Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest* / nie jest* $0FZhn\ ^ @ B D F L 뾳zqeZh)h\oOJQJh)hl_5CJaJhT.)5CJaJ h_hQhQ6CJOJPJQJ^J#hXhQ6CJOJPJQJ^J hXhQCJOJPJQJ^JhXhQOJQJ#hXhQ5CJOJPJQJ^Jh5OJQJhcc5OJQJhQ5OJQJhXhQ5OJQJh)hQ5n^ B D F P ||r dgd4 #$ p# a$gd2dw]^`gdQgdQ^`gdQd]^`gdQ^`gdQ^`gdQgdQ$ u#a$gdQ L N P ~ * $&(*óygXO:(hlYhlYCJOJQJ^JaJnH tH hlY5OJQJhmhlY56OJQJ]"hmhlY5CJOJQJ\aJ"hlYhlY5CJOJQJ\aJhmhlY5OJQJhlYhl_5OJQJhlYh\o5CJOJQJaJhlYhlY5CJOJQJaJhlYh35CJOJQJaJhl_h\o5CJOJQJaJhl_h'$5CJOJQJaJh)hW5OJQJP ~ *.$$D&h$ & Fdxx*$^`a$gdlY$7Wd*$]^7`Wa$gdlY$7Wdxx*$^7`Wa$gdlY$dxx*$^`a$gdlY $<@&a$gdlY $a$gd6 $a$gdlY$x&dPa$gd \n"$$$&8&@&D&p&,'X'(())*+,,-$- /ԭ˜m[m"hlY@CJOJQJaJnHtH(hlYhlY@CJOJQJaJnHtH+hlYhlY6@CJOJQJaJnHtH(hlYhlY@CJOJQJaJnHtH$hlYhlYCJOJQJaJnHtHU"hlYCJOJQJ^JaJnH tH (hlYhlYCJOJQJ^JaJnH tH +hlYhlY5CJOJQJ^JaJnH tH podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy. W zwizku z art. 5k ust. 1 Rozporzdzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie OZWIADCZAM, |e: jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osob fizyczn lub prawn, podmiotem lub organem z siedzib w Rosji, jestem* / nie jestem* osob prawn, podmiotem lub organem, do ktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio w ponad 50% nale| do podmiotu, o ktrym mowa w lit. a), jestem* / nie jestem* osob fizyczn lub prawn, podmiotem lub organem dziaBajcym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o ktrym mowa w lit. a) lub b); w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc albo dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576.** * niepotrzebne skre[li **skBada Wykonawca, w przypadku gdy na planowanego podwykonawc/dostawc (o ile jest znany) przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. Nale|y wypeBni w stosunku, do ka|dego podwykonawcy/dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. Niniejsze o[wiadczenie skBada odrbnie ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie. UWAGA: Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     PAGE \* MERGEFORMAT2 D&,'(), - / ////000000d d*$gd#gd $  d*$7$8$H$a$gd)$dh*$a$gdlY $da$gd)$dx*$a$gdlY$ & F dxx*$^`a$gdlY //l/n/////00000000001111 1wdYG?;?;?;?;hojhoU#h#h#5OJQJ^JnHtHh)h OJQJ%h)hWB*OJQJnHphtH%h)h4B*OJQJnHphtH4hXhlY5B*CJOJPJQJaJnH phtH 7hXhlY5>*B*CJOJPJQJaJnH phtH h)5OJQJ\h)5OJQJ\]he5OJQJ\]h)h)5OJQJ\]hl_5OJQJ\]00111 1 1@1B1D1F1H1 d*$gd#""$a$d 1181:1<1>1B1D1F1H1#h#h#5OJQJ^JnHtHhohU hhmHnHsHuhjhU 20p1X. A!"#S$% +s666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHZ`Z Normalnyd*$ CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy B/B WW8Num1z05B*CJaJo(ph*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1>/> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JZ/Z Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJ>/> NagBwek Znak OJQJ^JL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^J aJ|B| Tekst podstawowy"d$a$^]-`x OJQJCJmHsHsH^JaJ*/* Lista^J HH Podpis1 xx $CJ6^J aJ]00 Indeks! $^J N @"N 0Stopka"dCJmHsHsHPJaJZ@2Z NagBwek#d p#OJQJCJ^JaJTBT Tekst dymka$dOJQJCJ^JaJPRP &U Tekst przypisu dolnego%CJaJZ/aZ %U Tekst przypisu dolnego Znak OJQJtHP& qP U 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N  Normalny1( OJPJQJ^J_HmHsHtHRJR * PodtytuB)$<@&a$CJOJ PJQJ ^JaJN/N ) PodtytuB ZnakCJOJ PJQJ ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] mA: (((+L  / 1H1 P D&0H1  "$+!8@0(  B S  ? _Hlk65521183?nn CEFHIKLNOkn""?P?BCOhn"?P?BCOhn IQr `bi#ȧ2W"QLXuT2#7,αfNtIoQp?/JVLX/|u,6 80^8`0PJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`) ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( m ^m `OJQJo(=^=`OJ QJ ^J o(o  ^ `OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o }^}`OJ QJ o(^`5)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. fNIQr IoQi#/JVXuT27|u2W" ,!HNP@M$[Tz~s4iy/?9QpGKQM} U +X~m]bh)I=G3pq9 t/"s"$g($e_%u&(T.)[**4.U0+1U1?]3`55K:\: ;6>XAFDDyEmJX LvM*M\RMuNp OCPb2Q%SUdUVd VLZA2[+ _WordDocument 4:SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStoreppAXppAXHTWX1TGN513OA==2ppAXppAXItem 6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q