ࡱ> mol)`4Ybjbj.n{{G%0000000D***8+LP+LD$3N+(+++++++O2Q2Q2Q2Q2Q2Q2$r4h6u2i0+++++u200++2h/h/h/+p0+0+O2h/+O2h/h/1001++ }*V,812<20$31,r7.r71r701(++h/+++++u2u2/X+++$3++++DDDDDDDDDDD000000 ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy olejw silnikowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/19/24 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 pazdziernika 2024 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 246XZ^`b v . P R T zDRlnhjxƿ̓̓̓̓̓|||sghgSh5CJaJhgShtH hK2hhgSh6hgSh5 hgShh1h5h.h5h|h5h8h5 h5 h6CJ hCJhh5CJaJhch5CJaJhchCJaJ h`hh`h5'468\^ $$Ifa$gdp1ikd$$IfF    ##    t0    44 Faytp1 $Ifgdp1X2Y^`b R T H J z}uuu}}}$a$gd$a$gd $ a$gdgdikd$$IfF    ##    t0    44 Faytp1 lnhjxzz|<N(\>@gdgd$a$gdgdgdgd$a$gdxz~,z|<LN&(\^:<>@D:xlaYaYaYaYahCJaJh{fhCJaJh{fhCJH*aJhCJH*aJhNhCJH*aJhNhCJaJhCJaJhhghCJh56>*CJhOJQJ hCJhK2h5>*CJhh56>*CJaJhih56>*CJaJh56>*CJH*aJ hH*"RVXZln ("*"8":"`"p$r$t$$$$N%%%%%%&&&纳xoff\oSh5>*CJhCJOJQJhGhCJhhCJhThCJhR hCJ h5CJh h5 hi%hhi%h5hi%h5>* h5>*h-hCJhh5>*CJaJh5>*CJaJh56CJaJ hCJh{fhCJaJhCJaJ TVXn ("*":"<"D#r$t$$%&&T'V'' gd $da$gd $ & Fa$gdgd$a$gd dgd$a$gd&T'V'\'':;<<====h????z@@@@AAA&B(B,BvBB CCXCZC^C`CjDlDrDvDDDbEEEEEFFFʺшѯ郈ѯ h5 hMh h(hh(hCJaJh(h5>*CJaJh5>*CJaJhCJaJhi%h5 hi%hh hCJUhMh5>*CJh5>*CJ h>*CJ h6>*0Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ Z KTREGO WYKONAWCA BDZIE PRZESYAAA FAKTURY, DUPLIKATY TYCH FAKTUR ORAZ ICH KOREKTY DO ZAMAWIAJCEGO (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: GRUPA 1 Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 ';;;<<==>>??@@AA&B^C`ClDnDEEdgd dhgd$a$gd $ a$gd $ a$gd$a$gdEFF H"H.I0IzI|IIII,J.JJJKTLfLhLLdhgdgd$a$gdl} $da$gd dgd $ a$gd$a$gddgdFGGGGH"H,I.I8IxIzI|IIIIIIII*J,J.J0J2JJɱɪɠ~m_Oh~Mh5CJOJQJaJhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0hqah56 hh h56hh56hh>*CJ h*h*CJaJh hChhwh5>*CJ hwhh5>*CJaJhwh5>*CJaJJJJJJJKKKTLfLhLLLLpMrMtMMMMMMMMM"N$N²–Žƒ|rkaWPWI hh h56hh56hh>*CJ h* h5>*h5>*CJaJh*)h6 h hhkNh6h5CJOJQJaJh~Mh5CJOJQJaJhhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0h5CJ\"h~Mh5>*CJOJQJaJLrMtMMMM$N&NNNOLP^P`PPjQlQnQTRVRRdhgd$a$gdgd$a$gdl} dgd $da$gd $ a$gddhgd$N&N(N*NNNNNNNOOOLP^P`PPPPhQjQvQQRTRlRvRRRRǵרǛykykdZPhh56hh>*CJ h9nhh9nh5>*CJaJh5>*CJaJh*)h6 h hhkNh6h5CJOJQJaJhh5CJ\"h~Mh5>*CJOJQJaJh~Mh5CJOJQJaJhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0hqah56RR*S,S.S0SdSSSTT T>T@TFTHTJTLTTUUrUtUvUUUUUUUUUbVdVfVhVBWžžʼnyysj^h h5CJ aJ h5CJ aJ hCJ h\ hhNh0JjAhUjhUh h0JjHh hUjh hU h hhhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0 hhhh56 h56$R,SFTHTUUUdVfVhVDWWWWXXXXXXXX)$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gd$a$gdl}BWDW|WWWWWVXvXXXXXXXXXXXYYYYY Y YYYYY Y$Y&Y(Y*Y,Y.Y2Y4YhhCJaJh0JCJaJmHnHuhh0JCJaJ!jhh0JCJUaJhp1jhp1Uh-hh.3h6CJaJh6CJaJh h5CJ aJ h5CJ aJ &XYYYYY Y Y&Y(Y*Y,Y.Y0Y2Y4Y$a$gd$a$gd,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fytp1$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fytp1DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L  NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`<  NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8  HiperBcze >*B*phJP`J Tekst podstawowy 2 dx@B`@ Tekst podstawowyx<o"< umowa$a$CJOJQJaJN/1N  Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@B8 NagBwek  p#4 @R4 Stopka  p#0)@a0  Numer stronymn./01JKR)*=ab67  45=>Pa'. n o }     9:P  -.  34jk34//0+;iuGIJLMOPRSUVYfgn0 0 000 0 00000000000000000000080050505h050>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0>0> 0> 0>0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Iȑ0000Iȑ0000Iȑ0000Iȑ0000 `i000 0 i@000ȑ00./01JKR)*=ab67  45=>Pa'. n o }     9:P -.  34jk34//0+;iun@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:@0i@0@0@0j@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0(@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 00F  "$'x&FJ$NRBW4Y/0235^'ELRX4Y-.1462Y]mXX'! GGIIJJLMOPRSkn7<e h s p % Rw%7RES\QhF^4? "0; 5:]huwGGIIJJLMOPRSknR GGIIJJLMOPRSceknGGIIJJLMOPRSknJ&vGh^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.J&j*n@{TFFd mPPPP P"P$P&P:UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialUR DejaVu Serif CondensedA& Arial Narrow"1''w9w9!4882qHX ?2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@lZ@lZw՜.+,D՜.+,D hp|  PKM98' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/N 'https://ems.ms.goc.pl/krs/N  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry F}pData 81Table@7WordDocument.nSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q