Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:
	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):
	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy

•	Oświadczamy, że oferowane części zamienne „P“ są porównywalnej jakości co komponenty, które były stosowane do montażu pojazdu
•	Zobowiązujemy się okazać na żądanie Zamawiającego aprobaty, atesty lub certyfikaty dostarczanych części, o ile takie są wymagane przez obowiązujące prawo.

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie

UWAGA. Plik należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osobę/-by* 
uprawnioną/-ne* do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy