Znak sprawy: ZP/220/67/23 							ZMODYFIKOWANY Załącznik 3 do SWZ
SAMODZIELNY PUBLICZNY
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
……………………………………………
……………………………………………
Adres (ulica, kod, miejscowość): 
……………………………………………….
REGON: ………………………………………… NIP: …………..………………… nr wpisu do KRS / CEIDG: ...............……
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..………. telefon służbowy …………………………  
e-mail służbowy ……………………………………………………………………………………………………… 
(użyty do rejestracji w postępowaniu prowadzonym przez zamawiającego na  platformie Open Nexus)          
www (strona firmowa/służbowa) ……………………………………………………………………………

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Wdrożenie w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 2 PUM w Szczecinie Elektronicznego Systemu Obiegu Dokumentów wraz z integracją z systemami InfoMedica i AMMS oraz opieką serwisową”
składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:

A.	Wdrożenie, integracja, opieka serwisowa, gwarancja:

Wartość wynagrodzenia 
netto 	VAT
(%)	Wartość wynagrodzenia 
brutto*	

B.	Usługi rozwojowe:

Roboczogodzina netto za 
usługi rozwojowe	Wartość wynagrodzenia 
netto za usługi rozwojowe 
za 100 roboczogodzin 
	VAT
(%)	Roboczogodzina brutto za 
usługi rozwojowe*	Wartość wynagrodzenia 
brutto za usługi rozwojowe 
za 100 roboczogodzin*	

Cena ofertowa netto (suma wynagrodzenia netto z pozycji A i suma wynagrodzenia netto za 100 godzin usług rozwojowych z pozycji B)	Cena ofertowa brutto (suma wynagrodzenia brutto z pozycji A i suma wynagrodzenia brutto za 100 godzin usług rozwojowych z pozycji B)*	

	

NALEŻY BEZWZGLĘDNIE WYPEŁNIĆ!!!

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto                       oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry i funkcjonalności;
2. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w rozdziale II SWZ („Projektowane postanowienia umowy”);
3. akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ;
4. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert;
5. zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić):
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy).

Informacje zawarte w plikach ..................................... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                               w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[   ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR;
[   ] jednoosobowa działalność gospodarcza
[   ] osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
[   ] inny rodzaj
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).

Obowiązkowe:
Załącznik nr 1 Formularz oferty
Załącznik nr 4 Parametry i funkcjonalności punktowane w ramach kryterium oceny ofert (PF)
Pozostałe:
1.
2.

...........................................                    ................................
miejscowość, data		          podpis wykonawcy