WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ                                                                Załącznik nr 1

........................................................
miejscowość, data
Wykonawca/y:
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

Gmina Kościelisko
ul. Nędzy Kubińca 101
34-511 Kościelisko

NIP............................................................................
Regon......................................................................
KRS …………………………………...………………...
adres e-mail:....................................................................

OFERTA  PRZETARGOWA

Stosownie do ogłoszonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego                       w trybie przetargu nieograniczonego, pod nazwą: 

Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów od właścicieli  nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko. 

1.	Oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za ryczałtową cenę, skalkulowaną za odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów, w wysokości: 
 
CZĘŚĆ I:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1 	niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne o kodzie 20 03 01 	1600	 	 	
2 	żużel i popiół z palenisk domowych kod 20 01 99 	250	 	 	
3 	odpady budowlane i rozbiórkowe z gospodarstwa domowego: odpadów budowlanych i rozbiórkowych z gospodarstw domowych: odpady materiałów i elementów budowlanych oraz infrastruktury drogowej (np. beton, cegły, płyty, ceramika) 	130	 	 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ I: 	 	
 CZĘŚĆ    II:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1 	odpady kuchenne ulegające biodegradacji – kod 20 01 08, odpady ulegające biodegradacji – kod 20 02 01
	220 	 	 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ II: 	 	
 CZĘŚĆ    III:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1 	zagospodarowanie zmieszanych odpadów opakowaniowych o kodzie 15 01 06 w tym: 20 01 39, 20 01 40, 15 01 02, 15 01 04, 15 01 05 	400	 	 	
2 	                       papier i tektura – kod 20 01 01, opakowania z papieru i tektury 15 01 01                     	100	 	 	
3 	szkło – kod 20 01 02,  opakowania ze szkła – kod 15 01 07 	400	 	 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ III: 	 	
 
CZĘŚĆ    IV:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1 	meble i inne odpady wielkogabarytowe o kodzie kod 20 03 07                    	150		 	
2 	zużyte opony – kod 16 01 03 	33		 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ IV: 	 	
 
CZĘŚĆ    V:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1 	przeterminowane leki: leki cytotoksyczne i cytostatyczne – kod 20 01 31*, leki inne niż wymienione w 20 01 31 – kod 20 01 32 	1,00	 	 	
2 	odpady niebezpieczne i obojętne – kod 15 01 10*, 15 02 02*, 20 01 10, 20 01 11,20 01 13*, 20 01 19*, 20 01 25, 20 01 27*, 20 01 28, 20 01 80, 20 01 99	3,00	 	 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ V: 	 	

CZĘŚĆ    VI:      
Lp. 	rodzaj odpadu 	Ilość Mg 	Cena brutto za 1Mg 	Wartość brutto 	
1	meble i inne odpady wielkogabarytowe o kodzie 20 03 07 	80	 	 	
2	odpady budowlane i rozbiórkowe z gospodarstwa domowego: odpadów budowlanych i rozbiórkowych z gospodarstw domowych: odpady materiałów i elementów budowlanych oraz infrastruktury drogowej (np. beton, cegły, płyty, ceramika); odpady zebrane w kontenerach KP-10 w punkcie wyznaczonym przez Wójta Gminy Kościelisko.	100	 	 	
	Wartość brutto oferty CZĘŚĆ IV: 	 	
 
2.	Oświadczam, że cena ofertowa została ustalona z uwzględnieniem obowiązujących regulacji prawnych dotyczących minimalnego wynagrodzenia za pracę zawiera wszystkie koszty niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia w tym ubezpieczenia,  podatki,  upusty, wszelkie opłaty administracyjne oraz koszty wszelkich prac niezbędnych do zrealizowania przedmiotu zamówienia, a nie wymienionych w dokumentach, których wykonanie jest konieczne dla prawidłowego, terminowego i kompleksowego wykonania przedmiotu zamówienia. 
3.	Oświadczam, że zobowiązuję się do wykonania zleconego zamówienia stanowiącego przedmiot zamówienia w terminie: wskazanym w SWZ. 
4.	Oświadczam, że akceptuję 30 dniowy termin płatności faktur / rachunków. 
5.	Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
6.	Oświadczam, że przy realizacji niniejszego zamówienia zamierzam korzystać z następujących podwykonawców. 
Firma/osoba (o ile są znane): 
…………….….....…………………………………………………………………………………………………… 
Będzie wykonywała następujący zakres usług/części zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………………………………

7.	Oświadczam, że wybór oferty nie prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 
  Uwaga:     Jeżeli wybór oferty będzie prowadził, na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, do powstania                                    u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawca zobowiązany 	jest dołączyć do oferty  informację, 	że 	wybór 	jego 	oferty 	będzie 	prowadził 	do 	powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego; wskazania nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego; wskazania wartości towaru lub usługi objętego obowiązkiem podatkowym zamawiającego, bez kwoty podatku; wskazania stawki podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy, będzie miała zastosowanie. 
 
8.	Oświadczam, że wypełniłem* obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 
       * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego,  stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 

9.	Oświadczam, że jako wykonawca jestem/jesteśmy (zaznaczyć właściwą opcję): ***
	Mikroprzedsiębiorstwem  	(zaznacz właściwe)	
	Małym przedsiębiorstwem		
	Średnim przedsiębiorstwem		
	Jednoosobową działalnością gospodarczą		
	Osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej		
	Inne		

*** w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną należy wypełnić dla każdego podmiotu osobno.

Mikroprzedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa - przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

10.	Oświadczamy, że: 
− Zapoznałem się ze SWZ oraz pozostałymi załączonymi dokumentami i nie wnoszę do nich zastrzeżeń 
− Uzyskałem wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty 
− Akceptuję załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy. Zobowiązuję się                           w przypadku wybrania mojej oferty do zawarciu umowy na warunkach w niej określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
− Niniejsza oferta jest zgodna z przedmiotem zamówienia i niniejszą SWZ  
− Uwzględnione zostały zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralną część SWZ, wyszczególnione we wszystkich dokonanych przez Zamawiającego pismach. 

11.	Wadium w wysokości  
CZEŚĆ I:     66 000,00 zł  zostało wniesione w formie ………………………………………… 
CZEŚĆ II:      8 500,00 zł  zostało wniesione w formie ………………………………………… 
CZEŚĆ III:    27 000,00 zł zostało wniesione w formie ………………………………………… 
CZEŚĆ IV:    7 000,00 zł  zostało wniesione w formie ………………………………………… 
CZEŚĆ V:     1 000,00 zł zostało wniesione w formie ………………………………………… 
CZEŚĆ VI:     6 000,00 zł zostało wniesione w formie ………………………………………… 

(W przypadku wnoszenia wadium w formie pieniężnej proszę podać nr konta, na które zamawiający ma wadium wrócić – Nr konta ………………………………………...……………………...)  
 
12.	Osobą uprawnioną do udzielania informacji na temat złożonej oferty jest .......................................................... telefon ......................................... 

……………………………………………………
 (podpis osoby / osób upoważnionych)
*niepotrzebne skreślić

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ                                                                Załącznik nr 2

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
 W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [130], data [10.07.2023], strona https://ted.europa.eu/udl?uri=TED:NOTICE:416266-2023:HTML:PL:HTML&tabId=1&tabLang=pl
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2023/S 130-416266
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]
Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:	
Nazwa: 	GMINA KOŚCIELISKO
ul. Nędzy Kubińca 101
34-511 Kościelisko
	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko. 
	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZP.271.12.2023	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część II: Informacje dotyczące wykonawcy
A: Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]
[   ]	
Adres pocztowy: 	[……]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
[……]
[……]
[……]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie

[…]

[….]
	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. 
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. 
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: 	

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]
c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	
a): [……]

b): [……]

c): [……]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[   ]	
B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko, 
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: 	[……],
[……]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]	
Adres pocztowy:	[……]	
Telefon:	[……]	
Adres e-mail:	[……]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]	
C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? 	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. 
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. 
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: 
[…]	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
1.	udział w organizacji przestępczej;
2.	korupcja;
3.	nadużycie finansowe;
4.	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
5.	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu
6.	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? 	[] Tak [] Nie
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Jeżeli tak, proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	
a) data: [   ], punkt(-y): [   ], powód(-ody): [   ] 

b) [……]
c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie 	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[……]	
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne 
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie	

Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:
–	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?
–	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne	
	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 
[……][……][……]	

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. 
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami; lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeżeli tak:
–	Proszę podać szczegółowe informacje:
–	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

–	[……]
–	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? 
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

 [……]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie
[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:
nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie	
D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……]	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? 
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	[] Tak [] Nie

[……]	

Część IV: Kryteria kwalifikacji
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:
: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	

Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:
	
[] Tak [] Nie	

A: Kompetencje
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź	
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? 

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]	
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość):
[……], [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
C: Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: 
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Opis	
Kwoty	
Daty	
Odbiorcy	

	

	
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]

[……]	
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące: 	[……]	
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]	
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	

[] Tak [] Nie	
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:	

a) [……]

b) [……]	
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]	
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]	
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]	
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]	
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza, że:
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:	[….]

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Część VI: Oświadczenia końcowe
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub 
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]. 
Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ     
                                                           Załącznik nr 3
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

........................................................
miejscowość, data
Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbiór, transport                                        i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko prowadzonego przez Gminę Kościelisko, ul. Nędzy-Kubińca 101, 34-511 Kościelisko, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt IX. SWZ, polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: …………………………………………………...…………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia (jeżeli są już znani). W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ….…………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia (jeżeli są już znani). W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: …..………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) .................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

.................................................................
                (podpis osoby / osób upoważnionych)

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ     
                                                           Załącznik nr 4
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

........................................................
miejscowość, data

ZOBOWIĄZANIE
PODMIOTU TRZECIEGO DO ODDANIA DO DYSPOZYCJIWYKONAWCY NIEZBEDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONANIU ZAMÓWIENIA

Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………………....... 
(imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot oddającego potencjał do dyspozycji Wykonawcy)
zobowiązuję się na czas realizacji zamówienia: Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów                       od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko realizowanego na rzecz Gminy Kościelisko do udostępnienia swoich zasobów:
………………………………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………
(określenie zasobu – wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy, potencjał techniczny, potencjał ekonomiczno-finansowy)
do dyspozycji Wykonawcy ……………………….…………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)

Oświadczam, że:
- udostępniam Wykonawcy wyżej wymienione zasoby, w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………..……………..………………………………………………………………………………………………………………………….…………
- udostępnienie przeze mnie zasobów będzie realizowane w następujący sposób:
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….…………
- zakres mojego udziału przy realizacji zamówienia będzie polegał na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- charakter stosunku łączącego mnie w Wykonawcą będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- będę solidarnie odpowiadał z Wykonawcą za szkodę zamawiającego powstałą na skutek nieudostępnienia w/w zasobów. 
.......................................................
(podpis podmiotu trzeciego)

Zamawiający informuje, że zobowiązanie może być złożone w dowolnej formie, z tym, że musi zawierać informacje na temat: zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu; sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia; charakteru stosunku jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem; zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ     
                                                           Załącznik nr 5
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)
reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
........................................................
miejscowość, data

Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbiór, transport                                        i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko prowadzonego przez Gminę Kościelisko, ul. Nędzy-Kubińca 101 44, 34-511 Kościelisko, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTEPNIAJĄCEGO ZASOBY:
1.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) .................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
.......................................................
(podpis podmiotu trzeciego)

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ                                                                 Załącznik nr 6

Wykonawca/y:
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

........................................................
miejscowość, data
Oświadczenie 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Odbiór, transport                                        i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko prowadzonym przez Gminę Kościelisko, ul. Nędzy- Kubińca 101, 34-511 Kościelisko

1.	Informuje, że ustanawiamy PEŁNOMOCNIKA w osobie Pani/Pana ……..………………………..…                                         w rozumieniu art. 58 ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2021 roku poz. 1129 ze zm.), upoważniając go do:

•	reprezentowania mnie/spółki/etc. w niniejszym postępowaniu,

•	zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego.

(zaznaczyć właściwe)

2.	Na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. pzp oświadczam, że:

Wykonawca ………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres Wykonawcy)
zrealizuje następujące dostawy: ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………………….………………………………………………… 

Wykonawca ………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres Wykonawcy)
zrealizuje następujące dostawy: ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….……………………… 

………………………………………
(podpis osoby / osób upoważnionych)

WYMAGANY DO ZŁOŻENIA WRAZ Z OFERTĄ 
  Załącznik nr 7 

Wykonawca/y: 
……………………………………………………………………… 
 
……………………………………………………………………… 
(pełna nazwa/firma, adres) 
 
reprezentowany przez: 
 
…………………………………………………………………….. 
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) 
 ................................................ 
miejscowość, data 
 
WYKAZ
narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych Wykonawcy               w celu realizacji zamówienia oraz informacja o podstawie do dysponowania                     tymi zasobami.
 
składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbiór, transport                                        i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko prowadzonym przez Gminę Kościelisko, ul. Nędzy-Kubińca 101, 34-511 Kościelisko przedkładam wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych w celu realizacji zamówienia oraz informację o podstawie do dysponowania tymi zasobami. 
  
Lp. 	Rodzaj pojazdu 	Nr rejestracyjny/                nr VIN* 	Klasa emisji spalin  	Podstawa dysponowania 	
POJAZDY 			
CZĘŚĆ I 			
1 	pojazd przystosowany do odbioru zmieszanych odpadów komunalnych - bezpyłowych z mechanizmem załadowczymi i funkcją kompaktującą o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
2 	pojazd przystosowany do odbioru zmieszanych odpadów komunalnych - bezpyłowych z mechanizmem załadowczymi i funkcją kompaktującą o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
3 	mały pojazd do odbioru zmieszanych odpadów komunalnych- bezpyłowy dwunapędowy z  mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej do 7,5 tony   	 	 	 	
4 	pojazd przystosowany do przewozu kontenerów typu KP o pojemności 5,5-10m3  	 	 	 	
5 	pojazd przystosowany do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej; 	 	 	 	
CZĘŚĆ II 			
1 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
2 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony 	 	 	 	
3 	mały 	pojazd 	przystosowany 	do 	odbioru 	                                       
odpadów  zbieranych selektywnie z  mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej do 6,5 tony   	 	 	 	
4 	pojazd przystosowany do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej; 	 	 	 	
CZĘŚĆ III 			
1 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
2 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
3 	mały pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej do 6,5 tony  	 	 	 	
4 	pojazd przystosowany do przewozu kontenerów typu KP o pojemności 5,5-10m3  	 	 	 	
5 	pojazd przystosowany do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej; 	 	 	 	
	CZĘŚĆ IV 	
1 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony  	 	 	 	
2 	pojazd przystosowany do odbioru odpadów zbieranych selektywnie z mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6,5 tony 	 	 	 	
3 	pojazd mały pojazd przystosowany do odbioru odpadów  zbieranych selektywnie z  mechanizmem załadowczym o dopuszczalnej masie całkowitej do 6,5 tony   	 	 	 	
4 	pojazd przystosowany do przewozu kontenerów typu KP o pojemności 5,5-10m3  	 	 	 	
5 	pojazd 	przystosowany 	do 	przewozu 	odpadów wielkogabarytowych  	 	 	 	
6 	pojazd przystosowany do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej; 	 	 	 	
	CZĘŚĆ V 	
1 	pojazd przystosowany do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej; 	 	 	 	
	CZĘŚĆ VI 	
1 	pojazd przystosowany do przewozu kontenerów typu KP o pojemności 5,5-10m3  	 	 	 	
2 	co najmniej jeden pojazd przystosowany do przewozu odpadów wielkogabarytowych  	 	 	 	
	baza magazynowo- transportowa 	
1 	CZĘŚĆ I 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	
2 	CZĘŚĆ II 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	
3 	CZĘŚĆ III 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	
4 	CZĘŚĆ IV 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	
5 	CZĘŚĆ V 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	
6 	CZĘŚĆ VI 	…………………………………………………………………………………. 
(lokalizacja – adres, odległość od granicy Gminy Kościelisko, tytuł prawny) 	

 * W przypadku, jeśli wskazany pojazd nie jest zarejestrowany wskazać numer VIN 

....................................................................
                (podpis osoby / osób upoważnionych)

DO ZŁOŻENIA NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO 

Załącznik nr 8

Wykonawca/y:
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

...................................,...............
miejscowość, data

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W JEDZ 

składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbiór, transport                                        i zagospodarowanie odpadów od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Kościelisko prowadzonym przez Gminę Kościelisko, ul. Nędzy- Kubińca 101, 34-511 Kościelisko

Oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp,                               w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a)	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy Pzp,
b)	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
c)	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,
d)	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy Pzp, 
e)	art. 7 ust. 1 pkt. 1-3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. 
są aktualne.

....................................................................
                (podpis osoby / osób upoważnionych)

OŚWIADCZENIE O AKTUALNOŚCI DOT. PRZESŁANEK WYKLUCZENIA 
Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014

Oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, dotyczącym przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających                       w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE)                        nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1) są aktualne.

....................................................................
                (podpis osoby / osób upoważnionych)

DO ZŁOŻENIA NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO                                                            
  Załącznik nr 9
Wykonawca/y:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

........................................................
miejscowość, data

OŚWIADCZENIE
na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 roku – Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2021 roku poz. 1129 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że:

	zaznaczyć właściwe znakiem X	

Nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 roku poz. 1076 i 1086) z innym wykonawcą, który złożył odrębna ofertę w postępowaniu

Przynależę do tej samej grupy kapitałowej z innym wykonawcą, który złożył odrębna ofertę w postępowaniu

Jednocześnie przekazuję dokumenty i informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

...................................................................
(podpis osoby / osób upoważnionych)

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższą informację składa każdy                                     z Wykonawców w swoim imieniu.