ࡱ> MOL)`<@bjbj.H{{%hhh8,I      $Ah9       PPP   P PPP  0XQhPx,0IPAjAPAP(  P     X   I    $ $D$  ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/19/24 O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy olejw silnikowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  znak: PKM/ZRS/N/19/24- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami .* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, 6:<Z      6 \ r ,JLNxxj[hehDVCJaJsHtHhehDVCJ\aJtH htxhDV h^JhDVhehDVCJaJhDVCJaJhDVOJQJ\hDVOJQJaJ hDV6CJ hDV6CJ hDVCJhDVhDV5CJ\aJhV3hDV5CJ\aJhV3hDV5CJaJh>>Z?t?????ɽh- hDV5h.3hDV6CJaJhGZhDV56CJaJhJ>hDV6CJaJUhDV6CJaJhGZhDV6CJaJhGZhDV56CJ\aJhJ>hDV6CJ\aJhDVhDV5CJ aJ h hDV5CJ aJ 2 lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; 7) na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 ;;&;>>>???????????@@@@ @ @@@@@gdDV $d8a$gdDV$a$gdDV??????@@@ @ @@@@@@"@$@&@(@,@.@0@2@4@6@:@<@ѷh-hDVhDVCJaJhDV0JCJaJmHnHuhDVhDV0JCJaJ!jhDVhDV0JCJUaJhDVhggjhggU@.@0@2@4@6@8@:@<@$a$gdDV,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fytgg$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 FytggD`D DVNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy@ `@ DV Stopka,stand  p#NoN DVstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o< DVumowa$a$CJOJQJaJ8@"8 DVNagBwek  p#0)@10 DV Numer stronyHV  789:t(3 ( 6 qzc^_q!"#0 0 0000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000-ȑ0000-ȑ0000-ȑ0000-ȑ0000-00-@000-00-00-@00000000000ȑ00V  789:t(3 ( 6 qzc^_q!"#@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00@00@00@0@0@0@0@0@0 00  "$'N?<@" L;@<@!#:@'!.2 / 2 04>TUu67:Atu45 ()34 0   ( 1 crBC0Qr}DVgg -@( 4 PP PP*UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1'' ' '!42qHX ?DV2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@b~@b~՜.+,0 hp|  PKM' ' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F XPData %1Table-AWordDocument.HSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q